摘要： 論述了電子病歷在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用現(xiàn)狀，分析了中國(guó)電子病歷應(yīng)用存在的區(qū)域不平衡.經(jīng)費(fèi)不足.缺乏統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)法律等問(wèn)題;強(qiáng)調(diào)了電子病歷應(yīng)用必須采用國(guó)際通用的HL7?XML?DICOM 等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);展望了電子病歷在區(qū)域性協(xié)同.與臨床信息系統(tǒng)融合.實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化病歷.完善電子數(shù)字簽名以及應(yīng)用水平等級(jí)評(píng)審等方面的應(yīng)用前景.

0 引言

電子病歷(electronic medical record,EMR)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)生成的文字.符號(hào).圖表.圖形.數(shù)據(jù).影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ).管理.傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式.2009 年4 月，中共中央.國(guó)務(wù)院在頒發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”,將電子病歷視為醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作開(kāi)展所必需的技術(shù)支撐系統(tǒng).但是，由于我國(guó)電子病歷應(yīng)用起步晚，缺乏統(tǒng)籌性，致使應(yīng)用不均衡，層次不一，使電子病歷的發(fā)展受到一定的制約.

1 電子病歷的特點(diǎn)

(1)存儲(chǔ)電子化，采用計(jì)算機(jī).健康卡等電子設(shè)備，存儲(chǔ)載體體積小，保存時(shí)間長(zhǎng).容量大，記錄病歷信息較為完整;(2)傳輸網(wǎng)絡(luò)化，可以實(shí)時(shí)把數(shù)據(jù)傳至所需地點(diǎn)，時(shí)效性好;(3)資源共享化，臨床醫(yī)師.管理者和科研人員均可以共享和利用患者的醫(yī)療信息;(4)病歷規(guī)范化，統(tǒng)一的模板和錄入標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)了醫(yī)療文書的規(guī)范;(5)管理監(jiān)控化，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)控病歷，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了臨床管理水平.

2 電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀

1960 年美國(guó)就有了電子病歷概念， 主要是自動(dòng)化門診病案系統(tǒng).1992 年發(fā)展到電子化健康記錄EHR(electronic healthrecord,EHR)，同年，美國(guó)政府把HL7(health level seven)作為國(guó)家健康信息體系，推廣到電子病歷，到2007 年，美國(guó)區(qū)域衛(wèi)生信息化組織數(shù)量已達(dá)到數(shù)百家.2006 年，日本實(shí)現(xiàn)了在60%的400 張床以上的醫(yī)院和60%的診所實(shí)行無(wú)紙化電子病歷.

加拿大在2009 年為50%的人口建立了電子健康檔案，并計(jì)劃2020 年覆蓋全部人口;此外，英國(guó).德國(guó).荷蘭.丹麥.芬蘭等歐洲國(guó)家在電子病歷應(yīng)用的廣度和深度上均有獨(dú)到之處，日常使用電子病歷的比例高達(dá)95%以上.

2.2 我國(guó)電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀

在我國(guó)香港.臺(tái)灣地區(qū)電子病歷應(yīng)用較為普遍，香港衛(wèi)生局動(dòng)用8 億給香港醫(yī)院管理局提升病歷系統(tǒng);2012 年底臺(tái)灣地區(qū)70%的診所和80%的醫(yī)院建立起電子病歷系統(tǒng).大陸自1995 年提出“金衛(wèi)工程”,各地陸續(xù)開(kāi)展了電子病歷的研究工作.國(guó)家衛(wèi)生部也相繼出臺(tái)了有關(guān)《電子病歷基本規(guī)范》.《電子病歷功能規(guī)范》等規(guī)范和通知文件，加快了電子病歷的推廣應(yīng)用.但是，在運(yùn)行過(guò)程中并不順利，尚存在一些問(wèn)題.

2.2.1 應(yīng)用區(qū)域不平衡

與地方相比， 軍隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)電子病歷的應(yīng)用走在了全國(guó)前列.1997 年軍隊(duì)“軍衛(wèi)一號(hào)”工程全面實(shí)施，HIS 迅速得到推廣，至2012 年底，經(jīng)歷了總后研發(fā)版.廣州軍區(qū)總醫(yī)院研發(fā)版到浙大和仁研發(fā)的新版電子病歷系統(tǒng)， 軍隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)正在逐步實(shí)現(xiàn)與不同版本系統(tǒng)的相互交互.如PACS?LIS?PASS?心電系統(tǒng)等臨床系統(tǒng)融合連接到HIS 中， 逐步形成了醫(yī)療業(yè)務(wù)流程的網(wǎng)絡(luò)化.地方衛(wèi)生系統(tǒng)電子病歷的應(yīng)用較為滯后，除了上海.北京.南京.沈陽(yáng).廣州等一線城市的大醫(yī)院建成了一體化數(shù)字化病歷，其他地區(qū)電子病歷的應(yīng)用仍是參差不齊.

2.2.2 經(jīng)費(fèi)不足

據(jù)衛(wèi)生部信息中心2007 年對(duì)全國(guó)3 765 家醫(yī)院的調(diào)查，病歷編輯.醫(yī)囑錄入.系統(tǒng)集成的應(yīng)用比例分別為22.30%?21.59%和8.98%[3]?其中，東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的應(yīng)用普及明顯高于中西部地區(qū).電子病歷系統(tǒng)是系統(tǒng)的.龐大的工程，硬件和軟件需要大量的經(jīng)費(fèi)投入，沒(méi)有足夠的經(jīng)費(fèi)保障，根本無(wú)法開(kāi)展或進(jìn)一步深層次挖掘其更多功能.

2.2.3 缺乏統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

首先是國(guó)家缺乏統(tǒng)籌性，沒(méi)有出臺(tái)一套在框架結(jié)構(gòu).技術(shù)標(biāo)準(zhǔn).安全維護(hù)等方面的標(biāo)準(zhǔn)，使研發(fā)者沒(méi)有技術(shù)參照標(biāo)準(zhǔn);其次是研發(fā)商各自為政，不嚴(yán)格遵循國(guó)際技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)，給系統(tǒng)的后續(xù)擴(kuò)展與融合帶來(lái)困難.

2.2.4 法律問(wèn)題

雖然衛(wèi)生部相繼出臺(tái)了關(guān)于電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的文件，但是，危害電子病歷個(gè)人信息事件時(shí)有發(fā)生.此外，電子數(shù)字簽名技術(shù)尚不過(guò)關(guān)，這是一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)和法律混合問(wèn)題，由此阻礙了電子病歷的推廣應(yīng)用.

3 電子病歷技術(shù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)

3.1 國(guó)外技術(shù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)

一是美國(guó)衛(wèi)生信息傳輸標(biāo)準(zhǔn)HL7,它是第一個(gè)關(guān)于電子病歷的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn).HL7 的宗旨是開(kāi)發(fā)和研制醫(yī)院數(shù)據(jù)信息傳輸協(xié)議及標(biāo)準(zhǔn).它規(guī)范了臨床醫(yī)學(xué)和管理信息格式，降低了系統(tǒng)之間的互連成本，尤其是提高了系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)信息的共享，此標(biāo)準(zhǔn)被世界多個(gè)國(guó)家加入和應(yīng)用.二是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織ISO/TCZ,實(shí)現(xiàn)了不同系統(tǒng)之間的兼容性和互用性，減少了不必要的冗余標(biāo)準(zhǔn).三是歐盟CEN/TC251,它是加快電子病歷系統(tǒng)間的兼容與互通的標(biāo)準(zhǔn)[4]?四是醫(yī)學(xué)數(shù)字圖像通訊標(biāo)準(zhǔn)(digital imaging and communicationsin medieine,DICOM)， 是美國(guó)放射學(xué)會(huì)和全美電子廠商聯(lián)合會(huì)聯(lián)合建立的一種用于規(guī)范醫(yī)學(xué)影像及信息交換的標(biāo)準(zhǔn)， 目前已成為醫(yī)學(xué)影像信息學(xué)領(lǐng)域的國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn).

3.2 國(guó)內(nèi)技術(shù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)

2009 年12 月，我國(guó)公布了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，其內(nèi)容包括：電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu).電子病歷臨床文檔信息模型.數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn).基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)，為進(jìn)一步規(guī)范技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)提供了相關(guān)依據(jù).但是，在電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用中還要注意以下幾個(gè)關(guān)鍵性技術(shù)問(wèn)題.

3.2.1 中間件技術(shù)

中間件是處于操作系統(tǒng)和應(yīng)用之間的通用服務(wù)， 具有標(biāo)準(zhǔn)的程序接口和協(xié)議， 實(shí)現(xiàn)對(duì)不同操作系統(tǒng)和硬件平臺(tái)的對(duì)接，以減少程序設(shè)計(jì)的復(fù)雜性[5]?目前，國(guó)內(nèi)研發(fā)商越來(lái)越注重在電子病歷設(shè)計(jì)中引入標(biāo)準(zhǔn)的HL7 中間件技術(shù)，其作用和功能體現(xiàn)在：構(gòu)建電子病歷數(shù)據(jù)中心的基本框架.訪問(wèn)數(shù)據(jù)具有透明性.能夠兼容異構(gòu)數(shù)據(jù)源.適用不同接口服務(wù)器等，可實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)各子系統(tǒng)及模塊間的數(shù)據(jù)融合及工作流協(xié)同，減少系統(tǒng)間的耦合.

3.2.2 XML 技術(shù)

擴(kuò)展修飾語(yǔ)言(extensible markup language,XML)是一種簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)語(yǔ)言，可以定義描述對(duì)象結(jié)構(gòu)的元語(yǔ)言，使系統(tǒng)之間交換的數(shù)據(jù)信息可以相互理解.新版電子病歷就是采用Oracle XML DataBase 技術(shù)，將其建立在XML 內(nèi)容管理上，把病歷內(nèi)容轉(zhuǎn)為XML 描述文件來(lái)保存，并存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫(kù)的某一列中.這種存儲(chǔ)方式維持原有XML 文檔的數(shù)據(jù)組織結(jié)構(gòu)和元數(shù)據(jù)，便于對(duì)病歷文檔進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘.

3.2.3 DICOM 技術(shù)

DICOM 即數(shù)字影像和通信標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)學(xué)影像的國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)[7]?DICOM 涵蓋了圖像的采集.歸檔.通信.顯示及查詢等所有信息交換的協(xié)議，目前已升級(jí)到DICOM3.0?影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(PACS)的主要目的就是將數(shù)據(jù)以數(shù)字化方式儲(chǔ)存，并由網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)较到y(tǒng)中供遠(yuǎn)端閱讀.PACS 就是利用DICOM3.0具有的開(kāi)放性與互聯(lián)性， 實(shí)現(xiàn)與其他臨床應(yīng)用系統(tǒng)HIS?RIS 的集成，形成互訪.