4 電子病歷發(fā)展趨勢(shì)

4.1 區(qū)域性協(xié)同

區(qū)域性協(xié)同是從單一醫(yī)院內(nèi)部的信息化建設(shè)向醫(yī)院集成統(tǒng)一的信息系統(tǒng)與區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)現(xiàn)一體化的方向發(fā)展，這是電子病歷今后的發(fā)展方向?區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息服 務(wù)平臺(tái)的構(gòu)架， 主要表現(xiàn)在頂層架構(gòu)設(shè)計(jì)時(shí)更加重視信息標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)的集成?其平臺(tái)中應(yīng)用的關(guān)鍵技術(shù)主要有面向服務(wù)的體系結(jié)構(gòu)(SOA)?Web servICe 技術(shù)和遠(yuǎn)程接入網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?平臺(tái)中對(duì)于醫(yī)學(xué)信息集成標(biāo)準(zhǔn)主要采用HL7 和IHE (integrating thehealthcare enterprise) 技術(shù)?平臺(tái)構(gòu)架后，可基于IHE PIX 模式解決數(shù)據(jù)標(biāo)識(shí)，基于HL7 CDA 模型解決數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換，基于IHE XDS 模式解決數(shù)據(jù)交換共享?區(qū)域醫(yī)療一體化實(shí)現(xiàn)后，大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于網(wǎng)絡(luò)可相互查看患者醫(yī)療信息，提供醫(yī)患交流?就診預(yù)約等服務(wù)?

4.2 與臨床信息系統(tǒng)融合

如果電子病歷只是完成文本錄入就沒(méi)有實(shí)際意義?目前，以構(gòu)建電子病歷集成框架為主流，提供一整套基于Web Service的數(shù)據(jù)服務(wù)接口， 系統(tǒng)交互方式實(shí)現(xiàn)基于HL7 和DICOM標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)集成接口， 建立標(biāo)準(zhǔn)化的臨床數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)與PASS?LIS?PACS?心電信息?臨床路徑?移動(dòng)醫(yī)護(hù)工作站?感控?麻醉?超聲?重癥監(jiān)護(hù)?病理?手術(shù)示教?遠(yuǎn)程 醫(yī)療等多個(gè)臨床信息系統(tǒng)之間工作流的有效融合， 以適應(yīng)一體化醫(yī)護(hù)工作站的數(shù)據(jù)訪問(wèn)?值得提議，完成電子病歷系統(tǒng)與各臨床信息系統(tǒng)之間的融合，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須重視，從規(guī)劃?設(shè)計(jì)?培訓(xùn)直到具體實(shí)施應(yīng)該有主 管領(lǐng)導(dǎo)全程參與，避免走彎路?

4.3 結(jié)構(gòu)化病歷

我國(guó)電子病歷還處在半結(jié)構(gòu)化應(yīng)用狀態(tài)，全結(jié)構(gòu)化是其發(fā)展的目標(biāo)?全結(jié)構(gòu)化電子病歷特點(diǎn)之一就是智能性強(qiáng)，易于檢索，能夠閱讀完整的病歷信息?目前我國(guó)的結(jié) 構(gòu)化數(shù)據(jù)主要以固定化表單錄入為主，開放式結(jié)構(gòu)化錄入為輔，智能化程度不夠，如每位臨床醫(yī)生對(duì)體征?同樣疾病主訴的描述就存在很大的差異?由此，電子病歷 系統(tǒng)迫切需要具有智能化?自動(dòng)化?結(jié)構(gòu)化的解決方案，不但要解決結(jié)構(gòu)化模式和框架結(jié)構(gòu)，還要建立結(jié)構(gòu)化?知識(shí)驅(qū)動(dòng)型的病歷模型，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)錄入方 式?

4.4 電子數(shù)字簽名

如何完善電子病歷數(shù)字簽名， 是一個(gè)值得深入探討的問(wèn)題?2004 年8 月，全國(guó)人大通過(guò)的《中華人民共和國(guó)電子簽名法》，為電子病歷的安全提供了法律上的保障?將數(shù)字簽名技術(shù)引進(jìn)到電子病歷中，對(duì)醫(yī)療單位?患者都將起到一定 的安全保護(hù)作用?數(shù)字簽名對(duì)技術(shù)要求很高，如基于XML 電子簽名?基于公鑰基礎(chǔ)設(shè)施(public key infrastructure,PKI) 的電子簽名技術(shù)不斷成熟?同時(shí)，電子簽名又是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，包括信息系統(tǒng)中用戶身份的驗(yàn)證， 電子病歷文書上醫(yī)護(hù)人員數(shù)字簽名和電子印章，以保證數(shù)據(jù)修改的不可抵賴性認(rèn)證，數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)傳輸加密以及網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)交換的有效性和合法性，確保電子病歷患者信 息的保密性和存儲(chǔ)的安全性?

4.5 電子病歷應(yīng)用水平等級(jí)評(píng)審

2011 年10 月24 日，我國(guó)頒布了《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)》以下簡(jiǎn)稱《方法與標(biāo)準(zhǔn)》，其目的是為了保障以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作 的順利開展?目前，我國(guó)電子病歷應(yīng)用水平劃分為8 個(gè)等級(jí)，每提升一個(gè)等級(jí)代表電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平的一個(gè)提高與跨越?評(píng)估方法包含2 方面：一是看醫(yī)療流程中局部系統(tǒng)功能與應(yīng)用的評(píng)估，考察每個(gè)具體項(xiàng)目的功能和應(yīng)用情況;二是對(duì)整體系統(tǒng)的評(píng)價(jià)， 考察醫(yī)院整體電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的平衡性?

《方法與標(biāo)準(zhǔn)》頒布后，部分省正在逐步實(shí)施和摸索?其實(shí)，美國(guó)在2005 年也出臺(tái)了一個(gè)類似《方法及標(biāo)準(zhǔn)》的8 個(gè)分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 截止到2009 年全美醫(yī)院達(dá)到7 級(jí)最高標(biāo)準(zhǔn)的只有0.3%,達(dá)到4 級(jí)(含)以上的只有13.5%?由此可見，在我國(guó)全面實(shí)現(xiàn)電子病歷應(yīng)用是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程?

5 展望

通 過(guò)近幾年國(guó)家對(duì)電子病歷基本功能?技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范以及應(yīng)用水平等級(jí)的評(píng)審， 無(wú)論是應(yīng)用方醫(yī)院還是研發(fā)方商家，都深刻體會(huì)到電子病歷智能化?結(jié)構(gòu)化對(duì)醫(yī)院管理所產(chǎn)生的巨大作用?一方面，醫(yī)護(hù)人員對(duì)電子病歷的認(rèn)識(shí)將上升到法律層面， 自覺(jué)形成常規(guī)意識(shí);管理者將更加注重通過(guò)結(jié)構(gòu)化電子病歷實(shí)時(shí)在線監(jiān)管醫(yī)生的醫(yī)囑， 規(guī)范病歷書寫的質(zhì)量和效率，讓醫(yī)生把更多的時(shí)間用在服務(wù)患者身上，促進(jìn)醫(yī)療水平的提高?另一方面， 還會(huì)有大量的面向臨床的應(yīng)用系統(tǒng)不斷產(chǎn)生，方便?靈活地與電子病歷實(shí)現(xiàn)無(wú)縫連接，并逐步出臺(tái)電子病歷的立法，完善電子病歷的應(yīng)急預(yù)案，以確保電子病歷的安 全性?我們堅(jiān)信，隨著國(guó)家衛(wèi)生體制改革的不斷深化，未來(lái)5 a 內(nèi)，全國(guó)所有的三級(jí)醫(yī)院都將建立電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)院將逐步向數(shù)字化管理邁進(jìn)，并與區(qū)域醫(yī)療實(shí)現(xiàn)一體化?屆時(shí)，以患者為中心的新型電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用前景將 更加廣闊?