健康信息交流組織(HIEs)承諾如果能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，則為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供跨機(jī)構(gòu)的患者數(shù)據(jù)訪問權(quán)限，以改善患者護(hù)理質(zhì)量，削減成本。然而，將患者信息的重要部分--圖像數(shù)據(jù)與HIE進(jìn)行整合已被證明是有問題的，其引起的技術(shù)和隱私的障礙仍在困擾患者。

以下是列舉的一些理由：
   
紐約市西奈山醫(yī)院的首席臨床信息學(xué)專家DavidS. Mendelson博士在2011年11月芝加哥舉辦的北美放射學(xué)會(huì)(RSNA)第97屆年度大會(huì)教育會(huì)議期間曾指出“全美臨床影像學(xué)資料中，大約有20%的信息利用并不合理。”
   
“即使這個(gè)情況含有水分，也意味著醫(yī)療系統(tǒng)將為不合理使用信息資源付出昂貴的代價(jià)，而作為專業(yè)人士，我們應(yīng)該歷盡所能通過合法合理的手段使用圖像數(shù)據(jù)。” Mendelson說。
   
事實(shí)上，當(dāng)Mendelson展望影像資料共享的未來時(shí)，他強(qiáng)調(diào)了圖像信息交流的重要性，這不只是醫(yī)師護(hù)理患者的工作流程，同樣也是醫(yī)療保健制度的運(yùn)作關(guān)鍵。與患者更好的溝通，妥善處理患者的病歷和影像學(xué)資料，是每個(gè)人都應(yīng)該做到的。
   
盡管地區(qū)和全國性的HIE信息交換系統(tǒng)的出現(xiàn)與發(fā)展已經(jīng)歷了半個(gè)世紀(jì)，然而多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然停留在CD存儲(chǔ)時(shí)代。位于華盛頓的非營利組織eHealth Initiative進(jìn)行了一項(xiàng)有關(guān)HIE的調(diào)查報(bào)告，這份2008年的問卷走訪了42家HIE服務(wù)提供商，2011年，這個(gè)數(shù)字上升到了255。
   
Mendelson表示，大多數(shù)HIE沒有實(shí)現(xiàn)影像分享，而只允許交流病歷報(bào)告記載的基于文本的放射數(shù)據(jù)。因此在將影像學(xué)信息交換帶入HIE之前，一些問題必須先解決——一些問題是組織架構(gòu)上的，一些是技術(shù)層面的。除此之外，為了實(shí)現(xiàn)更廣泛的圖像與HIEs的結(jié)合，必須清除的障礙還包括財(cái)政的可持續(xù)性、連接和存儲(chǔ)問題以及為醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)高效便捷圖像訪問設(shè)計(jì)一套高效的流程。

底線
   
Mendelson在RSNA大會(huì)指出，HIE最重要的挑戰(zhàn)是可持續(xù)發(fā)展。然而，幾乎所有例子都證明，HIE財(cái)政經(jīng)營的可持續(xù)性和長久生存必須倚靠聯(lián)邦或州政府的贈(zèng)款來實(shí)現(xiàn)。這一點(diǎn)也在電子醫(yī)療界2011年倡議書中得到證實(shí)，響應(yīng)調(diào)查的196 家 HIEs，只有12%實(shí)現(xiàn)了財(cái)政自給自足。HIE可以實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)獨(dú)立，前提是他們通過交易費(fèi)資助交換信息，或通過一些其他來源顯示HIE的優(yōu)勢(shì)，但如果要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成這項(xiàng)投資，問題可能會(huì)非常棘手。而電子信息交換的好處是顯而易見的，能保持良好的記錄，獲得更完整的患者信息，減少重復(fù)的檢查，更容易在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間完成對(duì)患者護(hù)理的過渡以及開具更準(zhǔn)確的處方——然而，對(duì)于HIE的投資回報(bào)卻很難確定。因此Roswell Park腫瘤基金會(huì)Judy Smith博士產(chǎn)生了疑問，“人們對(duì)該行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展非常關(guān)注——它真的能夠?yàn)樯鐓^(qū)帶來巨大裨益并有著可觀的無形資產(chǎn)回報(bào)且投資成本不高?但是它又如何能做到真正的盈利?”
  
在HEALTHe- LINK公司工作的Smith認(rèn)為，可持續(xù)發(fā)展是區(qū)域信息交換討論的重中之重。因?yàn)閷?duì)于信息交換，并沒有一個(gè)成熟的可持續(xù)發(fā)展模型可以用來照搬。投資人能否獲得好處，提供商的效率也無法衡量，而員工數(shù)量無法進(jìn)行有效的縮減，這些都將增大企業(yè)的運(yùn)營成本。Smith表示，目前Roswell和其他六家HEALTHeLINK開創(chuàng)商都明白，企業(yè)有能力在未來盈利，但是目前看沒有時(shí)間表。
   
盡管沒有廣泛使用的可持續(xù)發(fā)展模型，一些HIE廠商已經(jīng)找到了減少財(cái)政壓力的平衡點(diǎn)。 堪薩斯醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)集團(tuán)是一家全國性的HIE機(jī)構(gòu)，該公司已經(jīng)建立了一套商業(yè)模型，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向其支付年費(fèi)來實(shí)現(xiàn)企業(yè)盈利。KHIN評(píng)估了所有HIE服務(wù)機(jī)構(gòu)的開銷，并且根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別將這些費(fèi)用進(jìn)行分類。醫(yī)院目前占據(jù)著支付費(fèi)用的大頭，而診所、實(shí)驗(yàn)室、制藥廠以及其他和HIE 有關(guān)的機(jī)構(gòu)僅僅支付定額的年費(fèi)。KHIN目前正在同多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)須支付的費(fèi)用。McCrary 稱KHIN目前也沒有實(shí)現(xiàn)財(cái)政自給自足，仍然倚靠著聯(lián)邦政府的醫(yī)療津貼。但是預(yù)計(jì)其商業(yè)模式在未來兩年將趨于穩(wěn)定。

技術(shù)難題，請(qǐng)稍安勿躁
   
如何建立堅(jiān)實(shí)的財(cái)政基礎(chǔ)是一項(xiàng)大任務(wù)，但它只是整個(gè)系統(tǒng)的一部分，因?yàn)镠IE在技術(shù)層面仍然面臨著無數(shù)的絆腳石，尤其是當(dāng)它涉及到圖像等問題時(shí)尤為突出。McCrary說：“起初，我們沒有真正認(rèn)識(shí)圖像存儲(chǔ)和交流中可能遇到的問題，使用中央圖像數(shù)據(jù)庫需要大量的存儲(chǔ)空間，這個(gè)戰(zhàn)略行不通。”
  
McCrary說，他們希望有一個(gè)鏈接，允許用戶查看相關(guān)圖片與報(bào)告，并且將原始數(shù)據(jù)保存在原醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)中，但需要使用不同的PACS和登錄接口導(dǎo)致這一戰(zhàn)略實(shí)施起來有些令人頭疼。“現(xiàn)在，我們可以輕易的作出報(bào)告，但是在報(bào)告中包含圖像仍然十分復(fù)雜。”她說。
   
位于紐約的一個(gè)HIE區(qū)域衛(wèi)生信息組織服務(wù)中心Southern Tier HealthLink (STHL)宣布已經(jīng)完成了對(duì)圖像共享處理算法的開發(fā)。該機(jī)構(gòu)自2006年以來提供圖像交換技術(shù)，但在網(wǎng)絡(luò)連通性方面不斷受阻，因此該公司選擇重新部署服務(wù)器架構(gòu)來為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善工作流程。“我們希望能夠減輕醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度，”STHL的執(zhí)行董事Galanis表示。她說用老辦法處理HIE的影像資料交換遇到了不少挫折。醫(yī)療機(jī)構(gòu)想看到檢查結(jié)果需要點(diǎn)擊鏈接到外部網(wǎng)站進(jìn)行單獨(dú)的登錄。然后，他們將不得不將圖像下載至本地，這往往意味著醫(yī)生需要下載多個(gè)瀏覽器以瀏覽患者影像學(xué)資料。為解決此問題，STHL正在與第三方合作以提供使用一個(gè)通用瀏覽器的影像交換方式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將能夠通過點(diǎn)擊一個(gè)鏈接即可在瞬間彈出緩存圖像。新圖像將被緩存30天，舊圖像將在一分鐘內(nèi)完成檢索。
   
STHL其中一個(gè)單獨(dú)項(xiàng)目就是為了解決護(hù)理文件的連續(xù)性處理問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以前使用的CCD中包含諸多信息，如就診、藥物過敏等，這些信息通過門戶網(wǎng)站以及使用各種認(rèn)證檢查和登錄模式進(jìn)行授權(quán)后方可獲得。“現(xiàn)在的方法簡化了工作流程，他們已經(jīng)通過自動(dòng)傳輸系統(tǒng)將電子病歷的CCD傳輸至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而目前STHL大多數(shù)的客戶都使用了該方法。”Galanis說。
   
CCD不包括PACS圖像或面向醫(yī)生生成的報(bào)告，因此STHL的下一步是與廠商合作，包括通過點(diǎn)擊網(wǎng)址自動(dòng)登錄到電子病歷影像交換和圖像提供商的站點(diǎn)。“我們總的目標(biāo)是提供更好的信息，但是過程中也盡量避免不必要的重復(fù)測(cè)試，”Galanis說道。她們的目標(biāo)是在2012年第二季度末將所有的影像學(xué)資料遷移至新的影像交換商，但CCD圖像鏈接仍然存在一些供應(yīng)商之間代碼溝通不足導(dǎo)致的問題。所有IT語言標(biāo)準(zhǔn)化是HIE的任務(wù)。“HL7有不同的版本，包括(護(hù)理記錄的連續(xù)性)和CCD，其中包含有不同的方法，我們的工作就是防止人們浪費(fèi)信息包含的價(jià)值。”

圖片的獲取——超鏈接的距離
   
在Roswell Park，CIO和IT副總裁Kevin Kimball認(rèn)為，HIE不應(yīng)僅僅限于處理報(bào)告，而應(yīng)該開創(chuàng)一個(gè)新的交流項(xiàng)目，類似STHL的戰(zhàn)略工程。Roswell Park將是該計(jì)劃的早期采納者，預(yù)計(jì)將在2012年第一季度實(shí)現(xiàn)DICOM圖像的分享。當(dāng)Roswell Park開始共享圖片時(shí)它不會(huì)感到孤獨(dú)。HEALTHeLINK項(xiàng)目計(jì)劃主任Tom Unger說，新的共享交流會(huì)使用前20位圖像批量提交至HEALTHe-LINK的提供商或“數(shù)據(jù)源”。HIE將繼續(xù)按照流量從最高到最低的順序使用數(shù)據(jù)源，并根據(jù)供應(yīng)商的硬件設(shè)備情況調(diào)整流量大小。HIE使用虛擬專用網(wǎng)(VPN)隧道通過邊緣服務(wù)器端口進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，Kimbal說。供應(yīng)商通過一個(gè)128位的安全插孔層(SSL)登錄一個(gè)被稱為虛擬健康記錄(VHR)的門戶網(wǎng)站，VHR征得患者同意后，供應(yīng)商為ADT提供AL7數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和其他數(shù)據(jù)。
   
HEALTHeLINK的圖片交換將通過與第三方的商業(yè)協(xié)議完成。Unger說，第三方將提供基礎(chǔ)設(shè)施，這樣的轉(zhuǎn)換差不多隨即可用。圖像可用時(shí)，一個(gè)超鏈接將被添加到電子放射報(bào)告的右上角。一旦用戶點(diǎn)擊，實(shí)時(shí)呼叫將被發(fā)送到一個(gè)數(shù)據(jù)源的聯(lián)合邊緣服務(wù)器。通過VPN傳輸?shù)膱D像再經(jīng)過主數(shù)據(jù)中心即可為用戶展示高清晰度的圖像，原始影像仍然位于防火墻內(nèi)的數(shù)據(jù)源。不同權(quán)限的用戶都可以看到對(duì)應(yīng)權(quán)限下的瀏覽器圖像緩存。
   
Unger說，技術(shù)的發(fā)展使得圖像文件的大小并不是不可逾越的障礙，它曾經(jīng)是妨礙載入速度的主要原因，現(xiàn)在大多數(shù)圖像呈現(xiàn)不到兩秒鐘。“當(dāng)今圖像的傳輸和壓縮方式甚至與一年前也大不相同，”他說，“現(xiàn)在已經(jīng)可以做到高效傳輸，我們的測(cè)試已經(jīng)證明圖像尺寸已不是一個(gè)問題。”
  
隨著一些硬件的擴(kuò)展，如增加邊緣服務(wù)器數(shù)量、改善圖像存檔的邏輯算法等措施的實(shí)施，Kimball不認(rèn)為將來進(jìn)行動(dòng)態(tài)圖像存儲(chǔ)時(shí)會(huì)遇到太多的問題。Kimball說，“我們現(xiàn)在正在解決和CD有關(guān)的問題。”

走上正軌
  
對(duì)于那些打算部署HIE的服務(wù)商，因?yàn)樗鼈兲峁┑男畔⒖赡懿皇乾F(xiàn)成的，因此需要考慮能否更好地為患者服務(wù)。Smith說，HIEs創(chuàng)新實(shí)踐的主要挑戰(zhàn)之一是，無論他們是一個(gè)旁大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或私人診所，患者的滿意度是最重要的，關(guān)鍵是如何正確地將其納入日常醫(yī)療實(shí)踐。
   
然而，對(duì)于財(cái)政可持續(xù)性的擔(dān)憂的烏云仍然沒有散去。它始終是一個(gè)重大問題，根據(jù)Galanis稱，STHL一直很幸運(yùn)地收到來自參加者的財(cái)政支持(20%)和來自醫(yī)院以及商業(yè)付款人的支持(80%)。“我們正在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供真正的價(jià)值，所以我們希望在某些時(shí)候我們的芯片可以產(chǎn)生效益，”她說。
  
STHL也有一個(gè)強(qiáng)大的業(yè)務(wù)分析工具，Galanis希望得到一些早期的基準(zhǔn)數(shù)據(jù)以便連接到更多的供應(yīng)商，或通過一個(gè)成功案例來展示HIE的一些優(yōu)點(diǎn)。
   
HIE的總體發(fā)展或其影像學(xué)共享仍處于起步階段，少數(shù)創(chuàng)業(yè)組織已經(jīng)進(jìn)入了信息交流的前沿。隨著越來越多的供應(yīng)商創(chuàng)建或加入HIE，相信他們將有很多的成功案例，為信息聯(lián)系日益緊密的醫(yī)療界實(shí)現(xiàn)圖片共享奠定基礎(chǔ)。