心臟出了問(wèn)題，要不開胸劈骨做直視手術(shù)，要不內(nèi)科做導(dǎo)管介入，但現(xiàn)在省醫(yī)心研所，可以內(nèi)科外科一起治“心病”。日前，年輕時(shí)換了二尖瓣的羅先生，成為世界首例3D胸腔鏡輔助下介入治療二尖瓣瓣周漏的得益者。不用開胸，甚至心臟不用停跳，只要在乳下穿三個(gè)小洞，在X光透視下導(dǎo)管穿到周漏處，10分鐘完成了介入治療。

如今二尖瓣、三尖瓣出問(wèn)題的越來(lái)越多，換瓣后出現(xiàn)周漏的發(fā)生率達(dá)8%~17%。此類手術(shù)的成功開展，還可應(yīng)用于房顫消融、復(fù)雜先心治療等大部分之前需要多次手術(shù)的高難度病例。

險(xiǎn)!

20年前換的瓣漏了

最近一兩年，廣東珠海人羅先生，總是莫名其妙就開始咳嗽、咳痰，日常稍為一活動(dòng)就出現(xiàn)氣促，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀無(wú)緩解。

羅先生趕到廣東省人民醫(yī)院心研所求救，門診心臟超聲提示二尖瓣置換術(shù)后，人工機(jī)械瓣瓣重度周漏，左室功能減退，他還合并有腎臟積液、輸尿管結(jié)石及血尿等嚴(yán)重疾病。原來(lái)，20年前備受心臟病困擾的他，做了二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，如今，瓣周脫漏了。醫(yī)生告訴他，藥物治療不能有效緩解周漏，唯有手術(shù)方可治療。

羅先生的情況其實(shí)算常見的。二尖瓣、三尖瓣，都是一個(gè)“單向活門”，前者保證血液從左心房至左心室，后者保證血液從右心房至右心室，單向流動(dòng)。出現(xiàn)病變?nèi)玳]鎖、關(guān)閉不全等問(wèn)題，瓣膜置換術(shù)成了救命一招，很多人因此保住性命。

不過(guò)很多人不知道，無(wú)論是否人工瓣膜，置換后約有8%~17%的機(jī)會(huì)出現(xiàn)瓣周漏，形象地說(shuō)，就是房間的門框松脫形成門縫了。如果縫小，可能不出現(xiàn)明顯癥狀，但縫大或多孔漏，那么進(jìn)行性擴(kuò)大會(huì)導(dǎo)致心力衰竭、肺循環(huán)高壓和心律失常、高速血液反流導(dǎo)致溶血以及心內(nèi)膜炎等癥，因此需要及時(shí)干預(yù)。

難!

要不開胸，要不導(dǎo)管繞兩圈

心房“門框松脫”即瓣周漏，傳統(tǒng)除了使用慢性心衰藥物和血色素原料補(bǔ)充藥物等治療，手術(shù)尤其是二次手術(shù)，多采用再次外科開胸手術(shù)修補(bǔ)瓣周漏或再次體外循環(huán)下瓣膜置換手術(shù)。不過(guò)，大部分換瓣患者、心臟功能不好的，其實(shí)很難再扛一次開胸劈骨。

那么，有沒(méi)有可能做介入術(shù)?也就是從股靜脈放開導(dǎo)管，順血管進(jìn)入心臟，進(jìn)行封堵。省醫(yī)心內(nèi)科主任醫(yī)師張曹進(jìn)說(shuō)，確實(shí)，最近10多年，隨著彈簧栓和新型Amplatzer封堵器的問(wèn)世、改進(jìn)，國(guó)外文獻(xiàn)關(guān)于瓣周漏介入治療的報(bào)道日益增多，其技術(shù)成功率為65%~90%，隨訪中大部分患者術(shù)后原有癥狀明顯改善。2012年歐洲心血管病指南對(duì)瓣周漏治療已逐漸傾向經(jīng)導(dǎo)管修補(bǔ)替代手術(shù)，尤其在高危患者中。省醫(yī)心研所于2012年成功完成第一例瓣周漏的介入治療，目前全國(guó)僅有少數(shù)幾家心臟中心能開展。

不過(guò)，介入治療二尖瓣或三尖瓣的瓣周漏，從股靜脈上行時(shí)沒(méi)問(wèn)題，一到“兩室兩房”的心臟，導(dǎo)管要從心外到達(dá)“房門”，要繞兩圈，對(duì)于要帶入封堵器的導(dǎo)管來(lái)說(shuō)太難了。羅先生的身體狀況，根本無(wú)法承受這樣的導(dǎo)管穿行，風(fēng)險(xiǎn)高、死亡率高。更別提損傷很大的3個(gè)多小時(shí)的開胸手術(shù)了。

贊!

內(nèi)外科聯(lián)手，基本無(wú)出血

到底該怎么辦?省醫(yī)心研所的心內(nèi)、心外科專家一合計(jì)，決定聯(lián)手為羅先生做手術(shù)。

他們給羅先生做了詳盡清晰的心臟彩超，基本確定了到底瓣周哪兒漏了，決定對(duì)其進(jìn)行胸腔鏡輔助下介入治療二尖瓣瓣周漏，這是廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科、心外科醫(yī)生合作一起創(chuàng)造的新技術(shù)。

手術(shù)當(dāng)天，羅先生不用體外循環(huán)，心臟也不停跳，心外科成人一區(qū)主任、心臟微創(chuàng)外科的帶頭人、主任醫(yī)師郭惠明在其乳下開出3個(gè)“洞口”，2個(gè)直徑1厘米，1個(gè)直徑3.5厘米在右側(cè)第四肋間，不用動(dòng)骨頭、筋膜，直插進(jìn)心包，為導(dǎo)管建軌。之后，心內(nèi)科專家張曹進(jìn)接手，在食道超聲、X光透視幫助下，導(dǎo)管直接接近、穿過(guò)左心房的瓣周漏處，成功釋放封堵器，整個(gè)過(guò)程不過(guò)10分鐘。經(jīng)過(guò)心臟超聲，證實(shí)介入治療成功，而整個(gè)過(guò)程羅先生的出血非常微量至可忽略。

更棒的是，羅先生避免了純介入治療的導(dǎo)絲“盲穿”“兩處繞圈”可能造成的動(dòng)脈出血、損傷。而且介入治療要靠X光，這次手術(shù)將X光透視從原來(lái)的兩三小時(shí)，一下子降至10分鐘，傷害大減。

郭惠明笑稱，羅先生術(shù)后只見到皮膚上三個(gè)小口，屬于“美容切口”，愈合后幾乎看不到。

展望：

將惠及眾多高難度需多次治療的“心病”

胸腔鏡和介入結(jié)合治療瓣周漏，讓瓣膜置換后瓣周漏的患者治療有了第三條“路”可走，其優(yōu)勢(shì)是：1.降低建立介入軌道的難度，使術(shù)者易于操作，提高介入治療的成功率;2.手術(shù)時(shí)間縮短，尤其是減少X線透視時(shí)間，降低電離輻射的風(fēng)險(xiǎn);3.胸腔鏡直視下操作，避免了體外循環(huán)，降低了術(shù)中出血及介入操作相關(guān)的并發(fā)癥;4.尤其適用于主動(dòng)脈瓣、二尖瓣雙瓣置換術(shù)后出現(xiàn)的瓣周漏患者。

據(jù)了解，像冠狀動(dòng)脈放個(gè)支架這樣的“單純”“好做”的介入治療，自然不用內(nèi)外科合作。不過(guò)，像二尖瓣、三尖瓣，尤其是換瓣后出現(xiàn)問(wèn)題，或者外周血管不適合介入，還有房顫消融治療術(shù)、復(fù)雜先心治療等，尤其是大部分要進(jìn)行多次手術(shù)治療的心臟病，難度非常大，就非常需要這樣的胸腔鏡輔助下介入治療。

郭惠明指出，去年省醫(yī)心外一區(qū)已經(jīng)做了643例胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，占總量的1/3，未來(lái)，“心術(shù)”將更進(jìn)一步走向微創(chuàng)，而傳統(tǒng)開胸術(shù)會(huì)不斷減少甚至可能最終淘汰。張曹進(jìn)說(shuō)，已經(jīng)有不少患者來(lái)問(wèn)，能否換心臟瓣膜也微創(chuàng)?“我們正在探討，也受制約于導(dǎo)管大小、器材研發(fā)，可能沒(méi)那么快。”他說(shuō)，但真的是可以期望的。