心臟出了問題，要不開胸劈骨做直視手術，要不內科做導管介入，但現在省醫(yī)心研所，可以內科外科一起治“心病”。日前，年輕時換了二尖瓣的羅先生，成為世界首例3D胸腔鏡輔助下介入治療二尖瓣瓣周漏的得益者。不用開胸，甚至心臟不用停跳，只要在乳下穿三個小洞，在X光透視下導管穿到周漏處，10分鐘完成了介入治療。

如今二尖瓣、三尖瓣出問題的越來越多，換瓣后出現周漏的發(fā)生率達8%~17%。此類手術的成功開展，還可應用于房顫消融、復雜先心治療等大部分之前需要多次手術的高難度病例。

險!

20年前換的瓣漏了

最近一兩年，廣東珠海人羅先生，總是莫名其妙就開始咳嗽、咳痰，日常稍為一活動就出現氣促，在當地醫(yī)院治療后癥狀無緩解。

羅先生趕到廣東省人民醫(yī)院心研所求救，門診心臟超聲提示二尖瓣置換術后，人工機械瓣瓣重度周漏，左室功能減退，他還合并有腎臟積液、輸尿管結石及血尿等嚴重疾病。原來，20年前備受心臟病困擾的他，做了二尖瓣機械瓣置換術，如今，瓣周脫漏了。醫(yī)生告訴他，藥物治療不能有效緩解周漏，唯有手術方可治療。

羅先生的情況其實算常見的。二尖瓣、三尖瓣，都是一個“單向活門”，前者保證血液從左心房至左心室，后者保證血液從右心房至右心室，單向流動。出現病變如閉鎖、關閉不全等問題，瓣膜置換術成了救命一招，很多人因此保住性命。

不過很多人不知道，無論是否人工瓣膜，置換后約有8%~17%的機會出現瓣周漏，形象地說，就是房間的門框松脫形成門縫了。如果縫小，可能不出現明顯癥狀，但縫大或多孔漏，那么進行性擴大會導致心力衰竭、肺循環(huán)高壓和心律失常、高速血液反流導致溶血以及心內膜炎等癥，因此需要及時干預。

難!

要不開胸，要不導管繞兩圈

心房“門框松脫”即瓣周漏，傳統除了使用慢性心衰藥物和血色素原料補充藥物等治療，手術尤其是二次手術，多采用再次外科開胸手術修補瓣周漏或再次體外循環(huán)下瓣膜置換手術。不過，大部分換瓣患者、心臟功能不好的，其實很難再扛一次開胸劈骨。

那么，有沒有可能做介入術?也就是從股靜脈放開導管，順血管進入心臟，進行封堵。省醫(yī)心內科主任醫(yī)師張曹進說，確實，最近10多年，隨著彈簧栓和新型Amplatzer封堵器的問世、改進，國外文獻關于瓣周漏介入治療的報道日益增多，其技術成功率為65%~90%，隨訪中大部分患者術后原有癥狀明顯改善。2012年歐洲心血管病指南對瓣周漏治療已逐漸傾向經導管修補替代手術，尤其在高?；颊咧小Ｊ♂t(yī)心研所于2012年成功完成第一例瓣周漏的介入治療，目前全國僅有少數幾家心臟中心能開展。

不過，介入治療二尖瓣或三尖瓣的瓣周漏，從股靜脈上行時沒問題，一到“兩室兩房”的心臟，導管要從心外到達“房門”，要繞兩圈，對于要帶入封堵器的導管來說太難了。羅先生的身體狀況，根本無法承受這樣的導管穿行，風險高、死亡率高。更別提損傷很大的3個多小時的開胸手術了。

贊!

內外科聯手，基本無出血

到底該怎么辦?省醫(yī)心研所的心內、心外科專家一合計，決定聯手為羅先生做手術。

他們給羅先生做了詳盡清晰的心臟彩超，基本確定了到底瓣周哪兒漏了，決定對其進行胸腔鏡輔助下介入治療二尖瓣瓣周漏，這是廣東省人民醫(yī)院心內科、心外科醫(yī)生合作一起創(chuàng)造的新技術。

手術當天，羅先生不用體外循環(huán)，心臟也不停跳，心外科成人一區(qū)主任、心臟微創(chuàng)外科的帶頭人、主任醫(yī)師郭惠明在其乳下開出3個“洞口”，2個直徑1厘米，1個直徑3.5厘米在右側第四肋間，不用動骨頭、筋膜，直插進心包，為導管建軌。之后，心內科專家張曹進接手，在食道超聲、X光透視幫助下，導管直接接近、穿過左心房的瓣周漏處，成功釋放封堵器，整個過程不過10分鐘。經過心臟超聲，證實介入治療成功，而整個過程羅先生的出血非常微量至可忽略。

更棒的是，羅先生避免了純介入治療的導絲“盲穿”“兩處繞圈”可能造成的動脈出血、損傷。而且介入治療要靠X光，這次手術將X光透視從原來的兩三小時，一下子降至10分鐘，傷害大減。

郭惠明笑稱，羅先生術后只見到皮膚上三個小口，屬于“美容切口”，愈合后幾乎看不到。

展望：

將惠及眾多高難度需多次治療的“心病”

胸腔鏡和介入結合治療瓣周漏，讓瓣膜置換后瓣周漏的患者治療有了第三條“路”可走，其優(yōu)勢是：1.降低建立介入軌道的難度，使術者易于操作，提高介入治療的成功率;2.手術時間縮短，尤其是減少X線透視時間，降低電離輻射的風險;3.胸腔鏡直視下操作，避免了體外循環(huán)，降低了術中出血及介入操作相關的并發(fā)癥;4.尤其適用于主動脈瓣、二尖瓣雙瓣置換術后出現的瓣周漏患者。

據了解，像冠狀動脈放個支架這樣的“單純”“好做”的介入治療，自然不用內外科合作。不過，像二尖瓣、三尖瓣，尤其是換瓣后出現問題，或者外周血管不適合介入，還有房顫消融治療術、復雜先心治療等，尤其是大部分要進行多次手術治療的心臟病，難度非常大，就非常需要這樣的胸腔鏡輔助下介入治療。

郭惠明指出，去年省醫(yī)心外一區(qū)已經做了643例胸腔鏡微創(chuàng)手術，占總量的1/3，未來，“心術”將更進一步走向微創(chuàng)，而傳統開胸術會不斷減少甚至可能最終淘汰。張曹進說，已經有不少患者來問，能否換心臟瓣膜也微創(chuàng)?“我們正在探討，也受制約于導管大小、器材研發(fā)，可能沒那么快。”他說，但真的是可以期望的。