摘要：通過(guò)對(duì)作為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社區(qū)醫(yī)院和健康小屋的研究和探討，總結(jié)歸納了兩者的特點(diǎn)、現(xiàn)狀和異同，以及兩者目前存在的一些問(wèn)題，并探討了針對(duì)這些問(wèn)題可能的解決方法，指出了在新的信息化醫(yī)療體系中，電子健康檔案的重要性以及其對(duì)于解決社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)存問(wèn)題的幫助。
關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)院；健康小屋；電子健康檔案；物聯(lián)網(wǎng)

0 引言
    我國(guó)的城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生改革明確提出，要大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。社區(qū)醫(yī)院和健康小屋都是社區(qū)的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)院可以為社區(qū)居民提供疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的基本醫(yī)療服務(wù)，大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)院能夠緩解患者的就醫(yī)壓力和大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)壓力。健康小屋是衛(wèi)生部門(mén)根據(jù)控制慢性病，解決人們的不良生活方式提出來(lái)的，是將傳統(tǒng)的醫(yī)生管理病人模式轉(zhuǎn)變成醫(yī)患結(jié)合、病人自助和主動(dòng)參與的新的管理模式的一種新的嘗試。作為醫(yī)療健康體系的基層機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)院和健康小屋承擔(dān)著聯(lián)系居民和大型醫(yī)院的紐帶作用，但是，目前的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所存在的一些問(wèn)題，導(dǎo)致其不能很好地實(shí)現(xiàn)其功能，本文試圖從物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的角度去探求其解決的方法。

1 社區(qū)醫(yī)院和健康小屋
1．1 社區(qū)醫(yī)院
    社區(qū)醫(yī)院的主要功能有兩塊：一個(gè)是基本醫(yī)療，一個(gè)是公共服務(wù)。從理論上來(lái)說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以為居民提供低價(jià)、就近、方便、快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而吸引居民到社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，分流小病病人，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)有限醫(yī)療資源的最大化合理配置。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，對(duì)社區(qū)醫(yī)院的需求將進(jìn)一步得到增強(qiáng)，這將推動(dòng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展和完善。
    但是，通過(guò)對(duì)社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)狀的調(diào)查分析，其結(jié)果并不如預(yù)期那樣樂(lè)觀。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，有超過(guò)半數(shù)的居民表示，如果生病的話不愿去社區(qū)醫(yī)院就診。其中的原因，不外乎對(duì)人和軟硬件資源的不放心；對(duì)醫(yī)生的資質(zhì)和水平不放心；對(duì)簡(jiǎn)陋的設(shè)備和松散的管理不放心。
    總結(jié)起來(lái)，社區(qū)醫(yī)院發(fā)展的問(wèn)題主要有以下幾點(diǎn)：
    一是缺錢(qián)、缺資源。社區(qū)醫(yī)院的資金來(lái)源多是財(cái)政性投入與營(yíng)業(yè)性收入相結(jié)合，但是，目前許多社區(qū)醫(yī)院處于虧損狀態(tài)，籌資渠道有限，經(jīng)費(fèi)不足，醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生組織服務(wù)項(xiàng)目匹配性不強(qiáng)等種種原因造成了這一現(xiàn)狀。
    二是缺人才、缺管理。好的醫(yī)生大多集中在大醫(yī)院。老百姓不愿去社區(qū)醫(yī)院看病，關(guān)鍵是社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平低下，缺乏高素質(zhì)的全科醫(yī)師。觀念、約束和激勵(lì)方面的缺失共同造成了這一問(wèn)題。事實(shí)上，不僅居民普遍認(rèn)為好醫(yī)生都在大醫(yī)院，而且醫(yī)生也普遍認(rèn)為好崗位都在大醫(yī)院；另外，收入上的差異對(duì)比也是促成醫(yī)生都往大醫(yī)院跑的重要因素之一。
    三是缺乏信任。在患者固有的就醫(yī)觀念里已對(duì)大醫(yī)院形成心理依賴。根據(jù)調(diào)查顯示，本來(lái)三級(jí)醫(yī)院65％的門(mén)診病人和77％的住院病人均可分流到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但大家還是一窩蜂地涌向大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院分流輕微病患的作用并沒(méi)有得以實(shí)現(xiàn)。
1．2 健康小屋
    健康小屋是設(shè)立在社區(qū)內(nèi)，為社區(qū)居民提供一系列健康服務(wù)和咨詢的場(chǎng)所。健康小屋面積不大，通常為20～30平方米，通常會(huì)配備一些體質(zhì)檢測(cè)的設(shè)備(如身高儀、體重儀、血壓儀、肺功能儀、血糖監(jiān)測(cè)儀等)，通過(guò)使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和居民健康管理緊密結(jié)合，形成由患者、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、社區(qū)和政府共同參與的慢性病全程干預(yù)新模式，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)逐漸從發(fā)病后管理向發(fā)病前管理轉(zhuǎn)變，從單純服務(wù)向全程健康干預(yù)轉(zhuǎn)變。健康小屋的開(kāi)設(shè)主要有以下幾個(gè)目的：
    (1)普及慢性病防治的相關(guān)知識(shí)；
    (2)指導(dǎo)和培養(yǎng)人民群眾健康的生活方式和健康意識(shí)；
    (3)配合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病管理工作，促進(jìn)預(yù)防控制疾病的發(fā)生發(fā)展；
    (4)形成一套以“醫(yī)患合作、人機(jī)互動(dòng)、健康自理”為核心的行為干預(yù)服務(wù)模式。
    健康小屋可以說(shuō)是社區(qū)醫(yī)院在公共服務(wù)方面的一個(gè)強(qiáng)化版本，但在實(shí)際操作中，由于各方面的原因，健康小屋更多地是作為免費(fèi)體檢站這樣一個(gè)概念而存在的。體檢設(shè)備是健康小屋不可或缺的一部分，但更重要的是要給人們提供一個(gè)防患于未然的方法。事實(shí)上，提供健康生活的指導(dǎo)和健康觀念的培養(yǎng)才是更重要的。
    健康小屋的公益性特點(diǎn)，讓民眾能夠免費(fèi)享受到健康服務(wù)，這是其受民眾喜愛(ài)的主要原因：但是另一方面，非營(yíng)利性也是導(dǎo)致其諸多問(wèn)題的一個(gè)重要原因。實(shí)際上，健康信息化的技術(shù)已經(jīng)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，如Intel、IBM等已經(jīng)給出了比較成熟的解決方案，但是，出于成本的考慮，健康小屋往往無(wú)法利用這些成熟的健康信息平臺(tái)。參考各地方政府的健康小屋招標(biāo)文件可以發(fā)現(xiàn)，基本上都是以體檢設(shè)備為主，或者再加上一套簡(jiǎn)單的軟件系統(tǒng)，有些招標(biāo)文件中甚至直接要求是自助體檢系統(tǒng)。以此為導(dǎo)向所建立起來(lái)的健康小屋，本身就只能是作為一個(gè)體檢小屋來(lái)使用。
    另外，健康小屋雖然是以居民主動(dòng)參與作為其特點(diǎn)，但是卻離不開(kāi)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。首先，對(duì)健康小屋里的這些設(shè)備的使用和維護(hù)，并不是單單由社區(qū)居民自理就可以的，而是需要專業(yè)醫(yī)務(wù)人員來(lái)參與的；其次，對(duì)于居民體檢數(shù)據(jù)的分析和解釋，也是需要由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員來(lái)提供的。而在專業(yè)人員配備方面，很多健康小屋做得并不到位。
1．3 健康小屋方案
    目前的健康小屋方案供應(yīng)商主要有兩類：一類是體檢設(shè)備或醫(yī)藥生產(chǎn)廠家；另外一類為醫(yī)學(xué)物聯(lián)網(wǎng)企業(yè)。
    第一類供應(yīng)商利用其在醫(yī)療行業(yè)的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合自己原有的產(chǎn)品，以健康小屋為契機(jī)來(lái)推廣自己的產(chǎn)品。這類企業(yè)的代表如健康小屋原型的發(fā)起者——拜耳醫(yī)藥保健有限公司，以及生產(chǎn)體檢設(shè)備的北京東華原醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司等。
    以拜耳健康小屋為例，該類健康小屋主要依附于社區(qū)醫(yī)院，以體檢、健康知識(shí)講座為主要服務(wù)內(nèi)容，通過(guò)讓居民全面了解糖尿病等慢性疾病的防護(hù)知識(shí)，加強(qiáng)他們的自我管理能力。
    此類健康小屋由于投資方關(guān)注點(diǎn)在于自身產(chǎn)品的銷售，因而并沒(méi)有將信息化作為健康小屋的構(gòu)建重點(diǎn)，因此，此類健康小屋通常不具備或者只具備簡(jiǎn)單的信息化系統(tǒng)和自助服務(wù)系統(tǒng)。
    第二類供應(yīng)商所關(guān)注的是通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來(lái)服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，該類企業(yè)不僅從事信息化系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和集成，而且具有一定的醫(yī)療設(shè)備開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)與經(jīng)營(yíng)的能力。此類企業(yè)提供的解決方案通常能夠自行生產(chǎn)健康小屋方案中所需的部分醫(yī)療設(shè)備，并且在系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的時(shí)候，結(jié)合自己的這些產(chǎn)品，選擇更為合理的技術(shù)方案并可使得體系整合度更高。該類企業(yè)有諸如深圳市新元素醫(yī)療技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司、無(wú)錫矽豐信息科技有限公司等。
    此類健康小屋供應(yīng)商由于同時(shí)負(fù)責(zé)信息化系統(tǒng)和設(shè)備的開(kāi)發(fā)，因此針對(duì)性更強(qiáng)，搭配更為靈活，可以根據(jù)具體需要提供個(gè)性化的解決方案。但另一方面，由于該行業(yè)處于成長(zhǎng)初期，目前總體的研發(fā)水平還不足以建立起能夠和IT企業(yè)產(chǎn)品相媲美的信息系統(tǒng)，因此，其所實(shí)現(xiàn)的方案往往具有一定的局限性和自閉性，在信息的傳播和共享上具有一定的缺陷。

2 現(xiàn)狀和問(wèn)題
    實(shí)際上，目前的健康小屋功能并沒(méi)有得以充分、全面的闡釋和實(shí)現(xiàn)。這主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題：
2．1 健康狀況評(píng)估停留于數(shù)據(jù)
    健康小屋的使用者通過(guò)各種測(cè)量設(shè)備，雖然可以獲得個(gè)人各項(xiàng)生理指標(biāo)的檢測(cè)數(shù)據(jù)，但對(duì)這些科學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)一步的分析和解讀不夠。其原因主要是健康小屋的初衷之一就是自助化，專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的介入不夠，并進(jìn)而導(dǎo)致使用者對(duì)自己健康狀況的認(rèn)識(shí)產(chǎn)生一定的障礙。
    解決這個(gè)問(wèn)題有兩條途徑：一是增加醫(yī)務(wù)人員在健康小屋的的參與度；二是增強(qiáng)系統(tǒng)對(duì)健康數(shù)據(jù)智能解讀的能力。第一條途徑需要人力和財(cái)力方面的投入，會(huì)加劇社區(qū)醫(yī)院本來(lái)就人員不足的壓力，另外也不符合健康小屋自助化的特點(diǎn)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，第二條途徑是必由之路。
    要實(shí)現(xiàn)健康小屋的自助化，不僅僅是檢測(cè)設(shè)備的使用自助化，而且要提高健康數(shù)據(jù)解讀的自助化，即系統(tǒng)能夠根據(jù)體檢數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行分析和解讀，這就涉及到了人工智能方面的技術(shù)，需要構(gòu)建專家系統(tǒng)來(lái)作為數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)。而要構(gòu)建此類醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)，又離不開(kāi)電子健康檔案的標(biāo)準(zhǔn)化。只有在對(duì)大量的標(biāo)準(zhǔn)化健康檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和歸納的基礎(chǔ)上，才有可能形成具有實(shí)用價(jià)值的健康數(shù)據(jù)分析邏輯。
2．2 電子健康檔案的標(biāo)準(zhǔn)化尚未完成
    由健康小屋的發(fā)起初衷，慢性病防治和健康生活觀念養(yǎng)成是其主要目的，因此，必須建立完善的健康檔案管理系統(tǒng)，來(lái)跟蹤居民的生理狀況走向并給出相應(yīng)的建議和措施，以達(dá)到防患于未然而非被動(dòng)治病的目的。同時(shí)，居民的健康檔案作為其個(gè)人在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療時(shí)的重要資料，對(duì)醫(yī)生在診斷病情時(shí)有很大的幫助。要達(dá)到以上目的，必須確保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了電子健康檔案標(biāo)準(zhǔn)化這一前提，因?yàn)橹挥斜ＷC了電子健康檔案的標(biāo)準(zhǔn)化，才能實(shí)現(xiàn)這些健康信息在不同組織機(jī)構(gòu)間的大范圍傳播和共享。
    我國(guó)早在2009年就頒布了《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》，用以指導(dǎo)建立全國(guó)統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的居民健康檔案，但是現(xiàn)階段，不同地區(qū)、不同機(jī)構(gòu)各自所采用的系統(tǒng)中，健康檔案的實(shí)現(xiàn)仍然不盡相同，因此，行業(yè)內(nèi)應(yīng)盡快統(tǒng)一健康檔案標(biāo)準(zhǔn)，并將該數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)納入健康小屋系統(tǒng)之中。
2．3 健康信息的資源共享不足
    當(dāng)然，導(dǎo)致健康信息資源共享不足問(wèn)題的一個(gè)主要原因是上面提到的電子健康檔案的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。但是，另一方面，這也和目前健康小屋方案所采取的信息系統(tǒng)的局限性有關(guān)。應(yīng)該將健康小屋信息系統(tǒng)從封閉的局域網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架向與因特網(wǎng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接的方向轉(zhuǎn)換，從而實(shí)現(xiàn)健康信息更大范圍的融合和利用。
2．4 健康小屋的可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題
    目前，健康小屋的產(chǎn)生方式主要有兩類：一類是醫(yī)藥、醫(yī)療器械類廠家和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，此類健康小屋由于有廠家的支持，作為其產(chǎn)品推廣的一個(gè)點(diǎn)，可以避免出現(xiàn)后續(xù)資金不足的狀況；而另一類，也是目前主要的，是由當(dāng)?shù)卣块T(mén)出資作為公益項(xiàng)目興建的，但由于經(jīng)驗(yàn)和各方面估計(jì)不足，往往會(huì)導(dǎo)致因后續(xù)資金不到位而使健康小屋無(wú)法正常運(yùn)作的結(jié)果。如何在保證公益性的前提下，實(shí)現(xiàn)健康小屋的收支平衡，從而避免出現(xiàn)無(wú)以為繼的窘境，這也是需要各方面一起探討和解決的一個(gè)問(wèn)題。

3 結(jié)語(yǔ)
    作為社區(qū)醫(yī)療體系的一部分，無(wú)論是社區(qū)醫(yī)院還是健康小屋，都面臨著一個(gè)相同的問(wèn)題，那就是功能定位和籌資機(jī)制的匹配問(wèn)題。而要真正實(shí)現(xiàn)并增強(qiáng)它們各自的功能，必須加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療與更大范圍醫(yī)療體系的融合，最主要的就是健康信息的融合。通過(guò)保證大型醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間健康信息的互通互用，不僅能促進(jìn)居民對(duì)于社區(qū)醫(yī)療的信心，而且也有益于提高無(wú)論是在大型醫(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院的就診效率，也只有保證了這種健康信息的通用性，才能真正發(fā)揮健康小屋自助、智能的特點(diǎn)。
    建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)是新醫(yī)改提出的工作目標(biāo)之一，要實(shí)現(xiàn)健康信息在整個(gè)醫(yī)療體系的自由流通，標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案的建立是一個(gè)基礎(chǔ)，因此，筆者認(rèn)為，當(dāng)務(wù)之急是要盡快建立并推廣應(yīng)用統(tǒng)一的電子健康檔案標(biāo)準(zhǔn)。目前，我國(guó)雖然已經(jīng)提出了健康檔案的規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)，但是，要實(shí)現(xiàn)真正實(shí)用、通用的電子健康檔案，還要克服很多困難。這些困難不僅僅是技術(shù)上的，因?yàn)檫@是一個(gè)覆蓋諸多行業(yè)的整體工程，所以需要眾多的相關(guān)利益方共同作出合作與努力。我們相信，隨著醫(yī)改的深入，基于統(tǒng)一的電子健康檔案的醫(yī)療衛(wèi)生平臺(tái)將會(huì)成功搭建起來(lái)，在此基礎(chǔ)上，包括社區(qū)醫(yī)院和健康小屋等社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能將得到更好的發(fā)揮。