基本醫(yī)療是最不應(yīng)該全面市場化的行業(yè)

　　醫(yī)療改革是世界性難題，目前全世界尚沒有一種理想的模式。英國、北歐、南歐以及眾多英聯(lián)邦國家和地區(qū)實(shí)行的“國民健康服務(wù)”（National Health Service，簡稱NHS），也被稱為“英國模式”，對我國的醫(yī)療改革具有一定的借鑒意義。

　　NHS旨在為英國全體國民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，是在市場化的負(fù)面教訓(xùn)下建立起來的。19世紀(jì)中葉，資本主義帶來的貧富差距越來越大，致使很多窮人根本看不起病。于是，醫(yī)療保險(xiǎn)金成為“倫敦的發(fā)明”，一些慈善家捐款給醫(yī)院，為窮人免費(fèi)治療。兩次世界大戰(zhàn)期間，軍隊(duì)醫(yī)療體系組織有效，給戰(zhàn)后英國NHS的建立提供了示范作用。戰(zhàn)后不久，工黨政府頒布《國民衛(wèi)生保健服務(wù)法》，使英國成為世界上第一個(gè)實(shí)行全民醫(yī)療保障的國家。凡英國公民，包括在英國合法居住的外國人，都可享受國家的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。NHS成立于1948年，為世界上規(guī)模最大的國家資助醫(yī)療體系。1951年，英國政府對免費(fèi)醫(yī)療制度進(jìn)行微調(diào)，引入處方費(fèi)制度。NHS的資金只有11％來自國民保險(xiǎn)稅，81％來源于國家財(cái)政預(yù)算，其他來自于醫(yī)藥處方費(fèi)和慈善捐贈等。

　　NHS提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行基礎(chǔ)醫(yī)療和醫(yī)院醫(yī)療兩級服務(wù)制。基礎(chǔ)醫(yī)療是主體，負(fù)責(zé)居民的非急診類的看病，75％的NHS資金用于此。在英國，每位居民或外國人都要在住地附近的社區(qū)診所登記注冊，工作人員會指定一名家庭醫(yī)師（GP）負(fù)責(zé)，患者就醫(yī)必須先到社區(qū)診所就診。診所的電腦與社區(qū)和有關(guān)醫(yī)療部門聯(lián)網(wǎng)，只備常用藥，類似于中國一些單位的醫(yī)務(wù)室。居民憑醫(yī)生處方到NHS藥店“買藥”，只付處方費(fèi)。家庭醫(yī)師的角色類似國內(nèi)社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和單位醫(yī)務(wù)室的保健醫(yī)生。醫(yī)院醫(yī)療包括地區(qū)醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療。地區(qū)醫(yī)院通常是該地區(qū)的醫(yī)療中心，接診從第一級機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診來的患者；教學(xué)醫(yī)院以急救和診療重大疑難病癥為主。如果居民有大病或需要進(jìn)一步診治，則由家庭醫(yī)師替病人預(yù)約醫(yī)院?？漆t(yī)生，由基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)，住院治療則享受全額免費(fèi)醫(yī)療。

　　NHS離不開一支高素質(zhì)的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。要成為英國家庭醫(yī)師，需要經(jīng)過5年醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)、1年臨床實(shí)踐、2年醫(yī)院?？婆嘤?xùn)、1年全科診所培訓(xùn)以及皇家全科醫(yī)生學(xué)院考試，方可到社區(qū)診所工作。因?yàn)轭A(yù)約制度的實(shí)施，患者到GP診所時(shí)通常能夠立刻就診。社區(qū)醫(yī)師平均年薪大約在7萬—10萬英鎊左右，高的可以達(dá)到25萬英鎊，超過在大學(xué)教學(xué)醫(yī)院的同級醫(yī)師，許多大醫(yī)院的醫(yī)師都愿意到社區(qū)診所工作。

　　NHS建立起先進(jìn)的后臺服務(wù)支持系統(tǒng)。在本世紀(jì)初，英國投入62億英鎊建設(shè)NHS國家醫(yī)療信息化項(xiàng)目，到2009年已基本建設(shè)完畢。目前，每年大約有3500萬人次因住址變化等原因而轉(zhuǎn)換家庭醫(yī)師，電子病歷的建立滿足這種超大規(guī)模的轉(zhuǎn)診需求。NHS為每個(gè)英國公民和外國移民建立了唯一的身份標(biāo)識，以確保患者與病歷對號入座。

　　當(dāng)然，NHS也不可避免地沾染上人員臃腫、資金緊張和效率不高等“大鍋飯”式的通病。英國總?cè)丝趧偼黄?100萬，但NHS體系就有140萬名員工，平均每60人中就有一人為NHS工作。在每次大選中，NHS改革都是辯論最激烈的話題。政府已對NHS改革三次，包括引進(jìn)內(nèi)部市場競爭機(jī)制、下放醫(yī)院管理權(quán)力等嘗試，但非醫(yī)護(hù)人員也隨之增加了不少。NHS經(jīng)費(fèi)也相應(yīng)地水漲船高，每年遞增10%，2009—2010年度占到GDP的10%。目前英國財(cái)政赤字居高不下，依賴?yán)^續(xù)增加預(yù)算來縮短N(yùn)HS候診時(shí)間已變得渺茫。不過，從來沒人敢說要廢除NHS，該制度的設(shè)計(jì)理念從未受到挑戰(zhàn)：讓所有人不再因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而痛苦地等待死亡和忍受病魔煎熬，這是一個(gè)文明社會最起碼的標(biāo)志。

　　英國模式為我國醫(yī)療改革提供了借鑒。英國覆蓋全民的醫(yī)療服務(wù)體系，每年占用了政府很大一部分財(cái)政預(yù)算。因此，政府在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的投入十分重要。適度市場化的醫(yī)療為改善民生發(fā)揮了積極作用，但其負(fù)面作用不容忽視。基本醫(yī)療是最不應(yīng)該全面市場化的行業(yè)，如果醫(yī)院成了賺錢機(jī)構(gòu)，那等于說把人的生命當(dāng)做商品。市場化使衛(wèi)生保健重治輕防、有治無防，不僅大大提高了醫(yī)療成本，更使防疫系統(tǒng)陷于癱瘓。出了問題再治療，亡羊補(bǔ)牢就要花費(fèi)更大的成本。醫(yī)療改革應(yīng)堅(jiān)持預(yù)防為主，使全體人民病有所醫(yī)。

　　發(fā)展社區(qū)醫(yī)療是解決居民看病難、看病貴的重要舉措。推進(jìn)以社區(qū)為基礎(chǔ)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院分工協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，是英國國民健康服務(wù)體系的重要經(jīng)驗(yàn)。社區(qū)醫(yī)師的主要任務(wù)是預(yù)防疾病、宣傳教育和常見病的診療，這樣既方便了群眾，又改變社區(qū)醫(yī)院無事可做的現(xiàn)狀，大大緩解了大醫(yī)院的壓力，更好地發(fā)揮其治療復(fù)雜危重病癥的功能。全科醫(yī)師的培養(yǎng)是提高社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。一方面是對現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)師的在崗輪訓(xùn)，另一方面是在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)全科醫(yī)師專業(yè)。如果政府提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員待遇，使同等資質(zhì)的醫(yī)生到社區(qū)工作的待遇好于同期留在大醫(yī)院的待遇，可以吸引高層次人才進(jìn)入基層社區(qū)醫(yī)院；或者允許大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)醫(yī)院兼職，也是解決當(dāng)前社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平不高的辦法。

　　NHS實(shí)行醫(yī)藥分家制度。醫(yī)生開藥方，患者要到獨(dú)立于醫(yī)院的藥店買藥，政府對藥價(jià)控制很嚴(yán)，鮮有醫(yī)生亂開昂貴藥物的現(xiàn)象。醫(yī)療費(fèi)用過高的原因在于政府投入不足，醫(yī)生靠賣藥賺錢，從制藥廠到患者的中間環(huán)節(jié)太多。因此，應(yīng)該增加政府投入，減少藥品流通中間環(huán)節(jié)，重點(diǎn)解決醫(yī)藥不分和以藥養(yǎng)醫(yī)等體制性問題，控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲。

　　以公立醫(yī)院為主導(dǎo)的醫(yī)療體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在目標(biāo)上具有高度的一致性，社會主義能夠集中力量辦大事，這些條件決定了我國的醫(yī)療改革能做得比英國模式更好。

　　（作者：吳寧 單位：中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)。本文系2008年國家社會科學(xué)基金項(xiàng)目“日常生活批判與中國民生問題”和2009年國家留學(xué)基金訪問學(xué)者項(xiàng)目“英國的日常生活批判與中國民生問題”階段性成果。）