隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)也以驚人的速度在激烈的競(jìng)爭(zhēng)和無(wú)序的發(fā)展中成長(zhǎng)，被期許為擴(kuò)大醫(yī)療市場(chǎng)緩解看病難看病貴的有力幫手。但什么是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)?都包括哪些范圍?誰(shuí)來(lái)保障患者的醫(yī)療安全?怎么加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理?如何管理、如何規(guī)范?這些問(wèn)題都需要認(rèn)真研究。

近期，衛(wèi)生部醫(yī)政司委托中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)組織召集有關(guān)官員、專家就此專題進(jìn)行多次研討，特將綜合意見(jiàn)整理如下。

■背景

早在1999年，衛(wèi)生部就針對(duì)當(dāng)時(shí)已經(jīng)普遍出現(xiàn)的利用互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展的異地醫(yī)療咨詢活動(dòng)發(fā)布過(guò)《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診的通知》。目前，遠(yuǎn)程醫(yī)療已不僅僅局限于異地醫(yī)療咨詢，它正滲透到醫(yī)學(xué)的各個(gè)不同領(lǐng)域，包括遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)咨詢、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程手術(shù)、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)、遠(yuǎn)程學(xué)術(shù)交流在內(nèi)的各類服務(wù)，特別是通過(guò)衛(wèi)星定位遙控機(jī)器人實(shí)施遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查和治療的遠(yuǎn)程醫(yī)療也已經(jīng)成為可能，這與醫(yī)患雙方面對(duì)面式的傳統(tǒng)診療模式產(chǎn)生了巨大差異，以往各種醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)都不足以使遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)這一新生事物得到全面的規(guī)范。

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)也是醫(yī)療行為

除了會(huì)診之外，簡(jiǎn)單的電話連線咨詢、患者在網(wǎng)上向醫(yī)生詢醫(yī)問(wèn)藥，利用現(xiàn)代技術(shù)異地實(shí)施手術(shù)、檢查、治療操作等等，是不是都算遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)?是否都列入管理規(guī)范?與會(huì)者展開(kāi)了激烈的爭(zhēng)論。

醫(yī)師與患者網(wǎng)上的咨詢是否屬于醫(yī)療服務(wù)行為?針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，專家們有兩種不同看法，一種意見(jiàn)認(rèn)為醫(yī)生如果在網(wǎng)上給患者診斷和治療建議，已超出一般網(wǎng)上聊天對(duì)話范圍，就等同于為患者看病，相當(dāng)于醫(yī)囑，應(yīng)該屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)范圍。另一種意見(jiàn)認(rèn)為，法律規(guī)定醫(yī)生行醫(yī)應(yīng)在準(zhǔn)入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接診查患者，開(kāi)出處方進(jìn)行相應(yīng)的診療服務(wù)活動(dòng)。而遠(yuǎn)程網(wǎng)上醫(yī)生與患者的對(duì)話，不能直接檢查患者，又沒(méi)有醫(yī)師正式開(kāi)出簽名的醫(yī)囑和建議，既沒(méi)有法律效力也不能得到權(quán)益保障，因此不應(yīng)屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

最終，與會(huì)者達(dá)成一致意見(jiàn)，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，為確?；颊甙踩?，國(guó)家必須嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)療服務(wù)行為準(zhǔn)入制度的管理。醫(yī)師只要為患者看病，就應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家法律規(guī)定執(zhí)行，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)行為。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師開(kāi)展網(wǎng)上門(mén)診服務(wù)，也屬于醫(yī)療服務(wù)范疇，同樣應(yīng)當(dāng)屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理范圍。

利用現(xiàn)代手段異地實(shí)施手術(shù)、檢查、治療操作是否屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療范圍?遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診要求醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中采集患者的各種癥狀、體征以及相關(guān)儀器檢查的信息，以此做出診斷并制定治療方案。一些遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，可以通過(guò)掃描儀或已數(shù)字化的醫(yī)療檢查儀器采集疑難雜癥患者信息(最多見(jiàn)的就是一些醫(yī)學(xué)影像信息如X 線、CT、核磁共振、B超、內(nèi)窺鏡等檢查項(xiàng)目的信息)，并通過(guò)交互式圖像傳輸技術(shù)、圖像遙測(cè)與控制技術(shù)、圖像處理顯示技術(shù)傳送至遠(yuǎn)程專家處，由異地專家根據(jù)圖像直接作出診斷。

遠(yuǎn)程會(huì)診專家還可以通過(guò)特定的軟件對(duì)傳來(lái)的信息進(jìn)行方便的查閱和處理，比如在CT片上進(jìn)行測(cè)量、標(biāo)記等等。如果需要，還可以建議患者所在地的醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬x器操作，以便獲取更為詳盡的信息。至于專家親自動(dòng)手對(duì)患者查體，也已經(jīng)不再是幻想。通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的結(jié)合，使得專家可以用“數(shù)字手套”之類的工具對(duì)遠(yuǎn)程患者查體，以獲取第一手的資料。甚至還可以運(yùn)用機(jī)器人開(kāi)展遠(yuǎn)程手術(shù)。

與會(huì)專家們認(rèn)為，這種異地手術(shù)、檢查、治療的實(shí)現(xiàn)仍是通過(guò)科學(xué)技術(shù)在兩地完成，不管現(xiàn)代技術(shù)如何發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程多么復(fù)雜，醫(yī)療服務(wù)的兩端其主體都必須擁有合法資質(zhì)，他們要對(duì)診療過(guò)程負(fù)全責(zé)。所以，這種利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段實(shí)施異地手術(shù)、檢查、治療的方法，必然屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)行為。

最后專家一致認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的定義應(yīng)當(dāng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利用通訊技術(shù)、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，與醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合而開(kāi)展的異地、交互式的指導(dǎo)、檢查、診斷、治療等醫(yī)療會(huì)診活動(dòng)的行為。

既然遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療行為，那么開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)就必須執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，也就是說(shuō)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的兩端都必須是已經(jīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生則應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格。專家們特別強(qiáng)調(diào)，任何單位、機(jī)構(gòu)和個(gè)人未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》不得提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，就是為了規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，從而促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，依法裁決醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)要核準(zhǔn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是否還需要經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)的審批?有關(guān)專家指出，根據(jù)《行政許可法》的規(guī)定，行政許可只能由國(guó)家法律和國(guó)務(wù)院行政法規(guī)設(shè)定，行政主管部門(mén)不能增設(shè)行政許可，自設(shè)審批項(xiàng)目。但是，如果遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的新增科室和診療科目，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法進(jìn)行核準(zhǔn)。另外，由于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)不同于一般的互聯(lián)網(wǎng)和電話等通訊手段的咨詢，對(duì)于軟件、硬件設(shè)備的要求非常高，必須具備相應(yīng)條件方可開(kāi)展，故也應(yīng)由衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)。以利行政部門(mén)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)服務(wù)科目統(tǒng)一管理、監(jiān)督、執(zhí)法。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)科室科目的基本程序到相應(yīng)的衛(wèi)生主管部門(mén)申請(qǐng)。內(nèi)容主要有：開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)申請(qǐng)書(shū);醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證;可行性分析報(bào)告，包括申請(qǐng)單位基本情況、所在地遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)需求分析，擬開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)方式、設(shè)備配備、運(yùn)行方案，遠(yuǎn)程醫(yī)療投資預(yù)算及資金來(lái)源;開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)規(guī)章制度和提供服務(wù)技術(shù)規(guī)程;儀器、設(shè)備清單及合格證明;消防、環(huán)保驗(yàn)收合格證明。有些專家特別指出，上述標(biāo)準(zhǔn)主要是針對(duì)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)方的，對(duì)于以申請(qǐng)會(huì)診為主的基層醫(yī)療邀請(qǐng)方單位的設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)或邀請(qǐng)資格都不應(yīng)要求太高，要注重可操作性和實(shí)效性，但都應(yīng)建立相應(yīng)的規(guī)章制度和管理辦法，以保障其規(guī)范性。

但是，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查、治療遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。還應(yīng)當(dāng)列入特殊管理范疇，因?yàn)檫h(yuǎn)程實(shí)時(shí)操作比一般的遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診服務(wù)，技術(shù)水平高、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制和管理。在審批時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提交符合開(kāi)展遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查和治療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員的資格證明;符合開(kāi)展遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查和治療服務(wù)的相關(guān)儀器和技術(shù)設(shè)備的配備情況;開(kāi)展遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查和治療服務(wù)的相關(guān)儀器設(shè)備技術(shù)規(guī)程、使用方法以及規(guī)章制度等。接受遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查和治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提交相關(guān)的人員配備、技術(shù)準(zhǔn)備和儀器設(shè)備置備的情況，確保手術(shù)操作方和手術(shù)配合方兩端醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及儀器設(shè)備的適配性。