(國(guó)家和省(市)衛(wèi)生部門(mén)對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)早有明文規(guī)定和要求，但從目前各方反映的情況來(lái)看，《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》仍亟需進(jìn)一步落實(shí)。)

近日，一張俄語(yǔ)版的“天書(shū)病歷”圖片在紅網(wǎng)論壇引起了網(wǎng)友熱議，圖片上病歷的字跡厚重密集，字形猶如波浪線。被驚呆的網(wǎng)友們紛紛感嘆：“給跪了，這簡(jiǎn)直是大夫手繪的心電圖啊。”

發(fā)帖人“別提那幸?！狈Q：“別以為只有國(guó)內(nèi)的大夫?qū)懙牟v是天書(shū)?！碧嵝丫W(wǎng)友，吐槽已無(wú)力，“天書(shū)病歷”正成為醫(yī)學(xué)界的“頑疾”。

事實(shí)上，國(guó)家和省(市)衛(wèi)生部門(mén)對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)早有明文規(guī)定和要求，然而，近年來(lái)隨著“天書(shū)病歷”的報(bào)道屢現(xiàn)媒體，讀者在憤慨與感嘆之余似乎逐漸學(xué)會(huì)了適應(yīng)。

“天書(shū)病歷”何時(shí)休？成為埋在百姓心底的疑問(wèn)。

寫(xiě)“天書(shū)病歷”因病人多和時(shí)間緊

“這些字都是外星人寫(xiě)的，完全看不懂。”今年77歲的袁大爺由于視覺(jué)障礙的問(wèn)題，上個(gè)月開(kāi)始進(jìn)入長(zhǎng)沙市解放西路某三甲醫(yī)院接受治療，病歷本上醫(yī)生所寫(xiě)的病情、診斷方式等文字，他只能讀懂極少部分。袁老非常不解，醫(yī)生為何不把文字寫(xiě)工整點(diǎn)，至少讓病人和家屬能夠認(rèn)識(shí)。

記者接連采訪了該醫(yī)院內(nèi)的5位病人，他們都表示看不懂病歷本上醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，“我去過(guò)5家大型醫(yī)院治療，但沒(méi)有一個(gè)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷我能看懂?！逼渲幸晃粊?lái)自常德的病人張先生說(shuō)，他曾在常德市的幾家大型醫(yī)院就診過(guò)，醫(yī)生在他病歷本上寫(xiě)的文字都是“狂草”，常人難以看懂。

難道醫(yī)院里有自創(chuàng)體的“醫(yī)書(shū)”？對(duì)此，長(zhǎng)沙市解放西路的這家三甲醫(yī)院兒科門(mén)診部的一位醫(yī)生解釋，她們每天要給近百名病人看病，時(shí)間非常緊張，如果一筆一劃書(shū)寫(xiě)病歷會(huì)耽誤很多時(shí)間。“有些病人的病情比較復(fù)雜，有時(shí)我們得在一個(gè)病歷本上寫(xiě)好幾百字呢。”這位醫(yī)生說(shuō)，并非醫(yī)生不愿意把字寫(xiě)好，而是因?yàn)闀r(shí)間緊才導(dǎo)致字跡潦草，醫(yī)院里也不存在所謂的自創(chuàng)體“醫(yī)書(shū)”。

記者發(fā)現(xiàn)，這位兒科醫(yī)生在1小時(shí)內(nèi)接待了近20位病人，每位病人看病的時(shí)間長(zhǎng)短不一。

對(duì)于病人和家屬看不懂病歷的情況，該醫(yī)院質(zhì)控辦的負(fù)責(zé)人周主任表示，除了字跡潦草的原因外，病人和家屬缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，看不懂一些專業(yè)術(shù)語(yǔ)和藥品名稱也是重要原因?！搬t(yī)護(hù)人員閱讀病歷是沒(méi)有障礙的。”周主任說(shuō)，病人若想看清病歷，可以要求醫(yī)生規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷。

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》亟待落實(shí)

為了規(guī)范各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷質(zhì)量，衛(wèi)生部曾制定和多次完善《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。湖南省衛(wèi)生廳于1984年組織省內(nèi)有關(guān)專家，結(jié)合本省實(shí)際，首次編寫(xiě)了湖南省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定及案例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》)，并分別于1989年、1995年、2004年和2010年根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了3次修改。

記者查閱了2010年版(最新版)湖南省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，該書(shū)的第一章便對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的格式、時(shí)限、書(shū)寫(xiě)要求均提出了明確規(guī)定。其中在書(shū)寫(xiě)要求章節(jié)作出了如下規(guī)定：

病歷書(shū)寫(xiě)要客觀、真實(shí)、正確、及時(shí)完整、規(guī)范。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫(huà)在錯(cuò)別字上，保留原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

湖南省衛(wèi)生廳于2010年7月給省內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別下發(fā)了衛(wèi)生部編印的2010年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和2010年版湖南省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，但從目前各方反映的情況來(lái)看，《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》仍亟需進(jìn)一步落實(shí)。

電子病歷有望消滅“天書(shū)”

2010年和2011年，衛(wèi)生部先后發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件。記者聯(lián)系了湖南省多家醫(yī)院了解到，目前電子病歷雖然已陸續(xù)在湖南省推行，但一些縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及部分大型醫(yī)院的門(mén)診部和急診部依然采用手寫(xiě)病歷。電子病歷離全面普及還有一定的距離。

“電子病歷的推行，不僅能有效解決長(zhǎng)久以來(lái)醫(yī)生手寫(xiě)病歷，患者難辨字跡的問(wèn)題;更能借助信息化的優(yōu)勢(shì)，存儲(chǔ)信息，避免患者轉(zhuǎn)院時(shí)的重復(fù)檢查，有效降低患者看病成本;同時(shí)能提高醫(yī)院工作效率，提升醫(yī)療質(zhì)量。”湖南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前湖南省醫(yī)療系統(tǒng)電子信息平臺(tái)正在建設(shè)之中，該平臺(tái)建成之后，電子病歷將會(huì)全面代替紙質(zhì)病歷，“天書(shū)病歷”的問(wèn)題將會(huì)成為歷史。