早在上世紀(jì)80年代初期，哈醫(yī)大附屬第一醫(yī)院就進行了“技術(shù)經(jīng)濟責(zé)任制”的探討和試點。他們在經(jīng)濟技術(shù)學(xué)的理論基礎(chǔ)上推出了“技術(shù)經(jīng)濟責(zé)任制”，對普外科20種常見病的住院時間、檢查項目、準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后用藥等各環(huán)節(jié)確定費用標(biāo)準(zhǔn)，使每一典型病種都有“有效治療出院平均住院費用標(biāo)準(zhǔn)”。這應(yīng)該算是單病種付費的中國版雛形。

此后，80年代末到90年代初，北京、天津等地的研究學(xué)者進行了大量的關(guān)于DRGs(診斷相關(guān)分類法)的可行性研究和費用調(diào)查，他們認(rèn)識到，DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和相對客觀的醫(yī)療質(zhì)量評價方法，但在當(dāng)時中國的疾病編碼以及醫(yī)療成本核算的方法等都不規(guī)范和統(tǒng)一的情況下，推行DRGs似乎時機并不成熟。

90年代中期以來，一些醫(yī)院出于降低病人的醫(yī)藥費用，提升醫(yī)院競爭力的理念，自發(fā)地推出單病種付費的措施。這些醫(yī)院有天津市黃河醫(yī)院、濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、唐山市協(xié)和醫(yī)院、蕪湖市廣濟醫(yī)院等等，它們的共同特點是通過降低虛高的醫(yī)療費用吸引低收入人群，薄利多銷，在競爭日益激烈的醫(yī)療市場上站穩(wěn)腳跟。

談到單病種，不能不提到發(fā)源于美國，現(xiàn)在已在世界很多國家應(yīng)用的DRGs，不能不提到循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑等研究方法，更不能不探討政府在推行這一付費方式中所應(yīng)起到和能夠起到的作用。

2. 定義

2.1單病種

是指沒有并發(fā)癥，單一的疾病。常見的有：非化膿性的闌尾炎，膽囊炎，膽結(jié)石，剖腹產(chǎn)等。

2.2單病種付費

是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)(這個標(biāo)準(zhǔn)接近合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗)，社保機構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，即醫(yī)療機構(gòu)資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量、疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強度成正比。按病種付費的特點是，醫(yī)療機構(gòu)的收入僅與每個病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機構(gòu)治療該病例所花費的實際成本無關(guān)。簡而言之，就是明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢，從而既避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項目、重復(fù)項目和分解項目，防止醫(yī)院小病大治，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而且操作十分簡便。

2.3單病種與DRGs比較

相同點：兩者的付費標(biāo)準(zhǔn)都預(yù)先制定，并且都以疾病診斷以及ICD編碼為基礎(chǔ)。

不同點：DRGs組僅有幾百個，可以覆蓋所有病種;而病種數(shù)有近萬個，單病種付費只能選擇少數(shù)病種;另外DRGs比單病種付費的組合方案更為科學(xué)、合理。

3. 管理

3.1選擇適宜病種

醫(yī)院可根據(jù)衛(wèi)生部《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》中的病種，或根據(jù)自身醫(yī)院收治病種的情況，選擇若干樣本量較大的常見病，復(fù)發(fā)病或費用較高的病種作為重點進行控制。

3.2確立質(zhì)量控制評估指標(biāo)

單病種的質(zhì)量控制評估指標(biāo)應(yīng)本著少而精，各指標(biāo)具有獨立的信息，且不能互相代替的原則，質(zhì)量控制評估指標(biāo)以最終能體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和社會效益為目標(biāo)。重點可將治療結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)、平均住院天數(shù)、平均住院費用三類指標(biāo)進行質(zhì)控。

3.3加強單病種病歷質(zhì)量的管理

病歷是控制評價單病種質(zhì)量的客觀依據(jù)。單病種的質(zhì)量控制首先應(yīng)從病歷質(zhì)量抓起，單病種的病歷質(zhì)量必須層層把關(guān)，以保證單病種病例數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

3.4對單病種平均住院費用進行分析

單病種的住院費用是一項實用性很強，且對進行橫面和縱面比較的評估指標(biāo)。住院費用的高低是病人十分關(guān)注和影響住院滿意度的指標(biāo)之一，同時也是社會輿論的熱點話題。醫(yī)院在對單病種質(zhì)量進行控制時，必須重視住院費用的統(tǒng)計分析工作，通過住院費用的分析，可從中找出不合理的因素進行改進，盡量做到收費合理，做到病人滿意。合理的費用可增強醫(yī)院在同行業(yè)中的競爭力和病人的信賴度。

3.5對單病種成本進行分析

近幾年來，國內(nèi)有學(xué)者對某些病種的成本問題進行了有關(guān)的研究。但由于我國醫(yī)療機構(gòu)較多，各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，以及各醫(yī)院管理水平參差不齊，目前我國尚無一套較成熟和具有指導(dǎo)意義的成本分析方法或模式。臨床路徑可為單病種診治的成本提供較為真實而客觀的直接成本依據(jù)。

4. 應(yīng)用

4.1臨床路徑

臨床路徑與單病種管理密切想關(guān)，在應(yīng)用中大大縮短了平均住院日，減少了住院費用。目前的醫(yī)院核算模式?jīng)]有充分重視醫(yī)療成本，也是住院費用居高不下的因素之一。臨床路徑作為單病種管理的新模式，融入了績效管理的理念，將“盡早良復(fù)”和“盡可能少花醫(yī)療費用”列為為病人服務(wù)的一個重要內(nèi)容，通過“以最低廉的收費讓病人獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)”，使患者滿意度上升，有效地改善了醫(yī)患關(guān)系

增加醫(yī)療服務(wù)的恰當(dāng)性并減少與控制不心要的醫(yī)療服務(wù)，臨床路徑對各病種的診療程序進行了標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化和程序化，其每日工作重點和內(nèi)容均隨病情發(fā)展所處的不同階段相聯(lián)系，醫(yī)務(wù)人員可以按照規(guī)程反指導(dǎo)為病人提供醫(yī)療服務(wù)。從而減少因治療程序和方法不當(dāng)而導(dǎo)致的結(jié)果差異。

4.2整體護理

能理順整體護理的程序，避免由于工作雜亂以及個人服務(wù)水平和業(yè)務(wù)能力不同造成的遺漏或疏忽，減少了差錯事故的發(fā)生。醫(yī)生、護士、患者按照路徑表的時間順序要求進行實施，護理的日計劃和患者的日活動參與計劃相協(xié)調(diào)，使整體護理與整體醫(yī)療得以有機結(jié)合，從而提高醫(yī)療、護理質(zhì)量。由于臨床路徑預(yù)先制定了整體護理的日程計劃表，可用以訓(xùn)練新上崗的醫(yī)護人員，使之在短期內(nèi)掌握整體護理內(nèi)容。

4.3醫(yī)保支付

過去，說起看病的辛酸，很多人都深有感觸，醫(yī)院被視為難邁的“門檻”?；颊咦畲蟮臒涝谟?，醫(yī)保政策以外的常見病和一些邊緣性醫(yī)療科目，不能列入醫(yī)保范圍，例如口腔疾病、失眠抑郁、婦科疾病、男科疾病以及耳鼻咽喉等常患的一些疾病，都不在醫(yī)保范圍之內(nèi)?！皢尾》N醫(yī)?！边€針對一些診療特別規(guī)范、治療費用比較一致的病種，將單獨算出平均費用標(biāo)準(zhǔn)來結(jié)算，這種結(jié)算方式明確規(guī)定了需向病人提供的診療項目，同時明確患者的支付比例，而且不設(shè)起付線。這意味著，患者患了這類病種，入院只需交納固定金額，就能享受到所規(guī)定的“單病種醫(yī)?！?。

5. 存在的問題

5.1認(rèn)識層面問題

單病種管理是為醫(yī)療而服務(wù)的，不能為了管理而醫(yī)療。從目前的單病種管理上看，雖然醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，也學(xué)習(xí)文件和培訓(xùn)操作。但是沒有從思想上進行單病種管理意義的學(xué)習(xí)，便得醫(yī)務(wù)人員對單病種管理沒有全面和真實的認(rèn)識。

5.2醫(yī)療差異問題

目前，在國內(nèi)的單病種管理大多還是照搬國外的經(jīng)驗，結(jié)合中國實際不夠。除此之外，中國南北差異性比較大，經(jīng)濟水平不同，醫(yī)療水平不同等都對單病種統(tǒng)一管理造成不利因素。

5.3醫(yī)療監(jiān)管不足

大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)并沒有設(shè)立專門的機構(gòu)對單病種進行管理和監(jiān)督，從而使得單病種管理工作滯后，而且醫(yī)療管理機構(gòu)在下發(fā)完文件后并沒有對下級醫(yī)院單病種管理進行督檢。當(dāng)一種政策行為缺乏監(jiān)管，就會導(dǎo)致其推行落實的可靠性降低。

5.4單病種劃分方式問題

單病種只是根據(jù)診斷依據(jù)據(jù)疾病進行“一刀切”式的分類，但是在實際操作中診治某個疾病時，對疾病嚴(yán)重程序，個體差異性是有很大的影響。對典型單病種嚴(yán)重性況、并發(fā)癥等并未有詳細(xì)劃分，用同一判定標(biāo)準(zhǔn)評價單病種醫(yī)療情況很難滿足差異性需求。

6. 建議

6.1因地制宜地建立單病種管理方案

中國的衛(wèi)生資源不平衡，這導(dǎo)致各地的醫(yī)療水平不同，因此，要根據(jù)不同的醫(yī)療情況建立不同的單病種管理方案。

6.2建立科學(xué)合理的單病種管理程序

建立“以病人為中心“的管理模式，要在保證優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量的情況下最大限度的降低醫(yī)療成本。

6.3從上至下的重視

特別是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有科學(xué)的發(fā)展觀，正確理解把握好醫(yī)院單病種管理的方針和政策方向。

6.4成立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的單病種管理病門

負(fù)責(zé)對機構(gòu)內(nèi)部單病種醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用進行研究，組織專家開展單病種管理辦法和適合醫(yī)療機構(gòu)自身特點的臨床路徑研究。

6.5嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為

嚴(yán)格遵守醫(yī)療常規(guī)，對待藥品的使用，以及手術(shù)耗材等要加強管理。

6.6確立單病種管理評估指標(biāo)

把平均住院費用、平均藥品費用、平均住院天數(shù)等作為單病種管理的評估指標(biāo)，定期考核，測算，從而對單病種管理的實施現(xiàn)狀有充分的了解差做出相應(yīng)的整改。

6.8對單病種管理中的住院費用進行分析

從中找到不合理因素，從而進行改進，達到合理降低住院費用的結(jié)果。

6.9建立激勵機制

對實施成效明顯的機構(gòu)進行獎勵。

6.10加強醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設(shè)

使單病種管理與電子病歷結(jié)合，得到HIS的支持。