通過(guò)臨床應(yīng)用具體實(shí)踐，不斷改進(jìn)臨床路徑管理軟件的可用性，提升了軟件的應(yīng)用質(zhì)量。目前，臨床路徑管理電子化軟件在醫(yī)院心內(nèi)科和骨科所有病區(qū)全面應(yīng)用，在內(nèi)分泌科、肺內(nèi)科應(yīng)用初步展開。使用情況說(shuō)明，通過(guò)醫(yī)療信息技術(shù)促進(jìn)了臨床路徑管理軟件的適應(yīng)性和兼容性，提高了醫(yī)療文書的質(zhì)量。醫(yī)生電子醫(yī)囑與臨床路徑知識(shí)庫(kù)結(jié)合大大促進(jìn)了醫(yī)療安全，防止了醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，同時(shí)也提高了病人的滿意度。

4 討論

我們的目的是向臨床醫(yī)生提供界面友好的臨床路徑管理應(yīng)用程序，從多個(gè)方面改進(jìn)臨床路徑軟件應(yīng)用水平，為醫(yī)院臨床路徑管理提供有效的技術(shù)支撐。實(shí)踐證明，通過(guò)仔細(xì)認(rèn)真的需求調(diào)研能夠改進(jìn)臨床路徑信息軟件存在的大部分問(wèn)題。總體上，關(guān)于臨床路徑軟件界面要求包括三個(gè)方面：一是軟件中各種推薦醫(yī)囑清晰明確。盡量避免表單式的醫(yī)囑，核心的提示盡量以突出顏色顯示，及時(shí)向使用者提供反饋信息，軟件界面中對(duì)用戶各種操作選項(xiàng)及其產(chǎn)生的結(jié)果盡量注明，以便用戶使用時(shí)明確；二是以比較明顯清晰的方式顯示正在執(zhí)行的臨床路徑，在臨床文檔和各種醫(yī)囑、申請(qǐng)單的處理中，醫(yī)生能夠明確地知道目前的路徑節(jié)點(diǎn)執(zhí)行情況，能夠明確知道病人已經(jīng)執(zhí)行了的醫(yī)療活動(dòng)和將要執(zhí)行的醫(yī)療活動(dòng)，對(duì)于變異發(fā)生的控制也有一個(gè)推薦解決方案；三是謹(jǐn)慎使用各種缺省默認(rèn)值。由于臨床路徑執(zhí)行過(guò)程中涉及病人的醫(yī)療安全，臨床文檔以及醫(yī)囑盡量減少各種默認(rèn)缺省值，默認(rèn)值往往會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的影響。缺省的設(shè)置往往使醫(yī)生以為文檔的處理過(guò)程沒(méi)有發(fā)生，最好提供給醫(yī)生各種選擇項(xiàng)，要求醫(yī)生交互式選擇，這樣可以減少許多不必要的麻煩。在電子醫(yī)囑與電子病歷應(yīng)用全面推廣后，應(yīng)用軟件設(shè)計(jì)在臨床數(shù)據(jù)采集與文檔質(zhì)量之間的平衡選擇是一個(gè)重要問(wèn)題。

在臨床路徑軟件的應(yīng)用推廣中，應(yīng)注意到臨床路徑電子醫(yī)囑應(yīng)用對(duì)不同部門協(xié)同通信模式影響，醫(yī)護(hù)協(xié)同溝通方式的變化對(duì)軟件應(yīng)用實(shí)施效果有非常重要影響。手工醫(yī)囑環(huán)境下，整個(gè)診療過(guò)程中，護(hù)士可隨時(shí)與醫(yī)生溝通討論病人診療處置醫(yī)囑以及病人護(hù)理方案。整個(gè)流程中醫(yī)生護(hù)士之間的溝通支持醫(yī)囑及各種申請(qǐng)單下達(dá)與修改協(xié)同工作。在紙質(zhì)醫(yī)囑情形下，醫(yī)生-護(hù)士在病人臨床診療流程中的合作是分布式醫(yī)療決策形式的。臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療決策以紙質(zhì)醫(yī)囑形式通知護(hù)士，護(hù)士按照病區(qū)的具體情況進(jìn)行時(shí)間精確安排，下達(dá)醫(yī)囑安排病人檢查檢驗(yàn)等。醫(yī)生電子醫(yī)囑應(yīng)用情況下，護(hù)士不再與醫(yī)生隨時(shí)溝通，缺少醫(yī)生-護(hù)士信息同步機(jī)制，醫(yī)生醫(yī)療指令和管理過(guò)程中的協(xié)同主要通過(guò)臨床信息軟件功能支持，醫(yī)療決策主要集中于臨床醫(yī)生并由醫(yī)生獨(dú)自負(fù)責(zé)，臨床信息的電子化對(duì)醫(yī)生和護(hù)士臨床活動(dòng)產(chǎn)生了影響。在手工書寫醫(yī)囑和醫(yī)生電子醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入的切換中，不重視或低估這些影響會(huì)給臨床信息系統(tǒng)實(shí)施帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生電子醫(yī)囑界面中需要考慮流程協(xié)同變化并給出解決方案，需要對(duì)系統(tǒng)實(shí)施后的醫(yī)護(hù)協(xié)同模型進(jìn)行充分的討論，并在系統(tǒng)的架構(gòu)設(shè)計(jì)時(shí)根據(jù)用戶（醫(yī)生和護(hù)士）選擇的協(xié)作方式加以解決。當(dāng)然，我們對(duì)臨床路徑管理下信息流以及臨床醫(yī)療涉及的不同部門工作流程通信模式的研究還處于初步階段，針對(duì)電子病歷文檔語(yǔ)義的處理以及特定環(huán)境下醫(yī)療行為的研究也剛起步，我們希望能夠開發(fā)基于醫(yī)護(hù)醫(yī)療協(xié)同模式的通信工具以及相關(guān)信息交互工具，這對(duì)于提升未來(lái)基于臨床路徑工作流程的臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用質(zhì)量有實(shí)質(zhì)性的幫助意義 。

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作者：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 鄭西川?? 范理宏? 譚申生?